Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Sopro holossistólico de regurgitação mitral e manobras de ausculta

Gabarito: letra D. Na regurgitação mitral, a posição de cócoras (agachamento) aumenta a pós-carga e o retorno venoso, intensificando o sopro — exatamente o que a alternativa D afirma. As demais alternativas invertem os efeitos das manobras: o handgrip aumenta a pós-carga (e não a reduz), a inspiração profunda não intensifica sopros do coração esquerdo, o exercício isométrico aumenta a resistência vascular periférica, e a manobra de Valsalva na fase de esforço reduz o retorno venoso e a intensidade do sopro mitral.

O sopro holossistólico (ou pansistólico) de regurgitação mitral é um sopro de alta frequência, em jato de vapor, que começa junto com a primeira bulha e ocupa toda a sístole, pois o refluxo de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo ocorre durante toda a contração ventricular. Sua intensidade e duração dependem do gradiente de pressão entre ventrículo e átrio esquerdos, que é influenciado pela pré-carga, pós-carga e contratilidade. As manobras fisiológicas que aumentam a pós-carga (como o handgrip, o agachamento e o exercício isométrico) tendem a aumentar o volume regurgitante e, portanto, a intensidade do sopro. Já as manobras que reduzem a pré-carga (como a manobra de Valsalva na fase de esforço e a posição ortostática) diminuem o enchimento ventricular e, consequentemente, o sopro.

A lógica por trás dessas variações é a hemodinâmica: na regurgitação mitral, o sangue reflui para o átrio esquerdo durante a sístole. Se a resistência vascular periférica aumenta (pós-carga elevada), a pressão aórtica sobe e o ventrículo encontra mais dificuldade para ejetar sangue para frente, aumentando a fração regurgitante — o sopro fica mais intenso. Por outro lado, se o retorno venoso diminui (pré-carga reduzida), o ventrículo enche menos, o volume sistólico cai e o refluxo diminui — o sopro fica mais suave. É por isso que o agachamento, que aumenta tanto o retorno venoso quanto a pós-carga (compressão das artérias periféricas), é uma manobra clássica para intensificar o sopro da insuficiência mitral.

Um exemplo prático: um paciente com regurgitação mitral moderada tem sopro grau II/VI em repouso. Ao pedir que ele agache, o sopro aumenta para grau III/VI, pois o aumento da pós-carga e do retorno venoso amplia o volume regurgitante. Se o paciente fizer a manobra de Valsalva (expiração forçada com a glote fechada), o sopro diminui, porque a pressão intratorácica elevada reduz o retorno venoso ao coração esquerdo. Essa distinção é fundamental para diferenciar o sopro da regurgitação mitral do sopro da estenose aórtica, que se comporta de maneira oposta em algumas manobras.

A pegadinha desta questão está na inversão dos efeitos das manobras. A banca troca o efeito do handgrip (que aumenta a pós-carga, não a reduz), atribui à inspiração profunda um efeito sobre o coração esquerdo (quando ela só intensifica sopros do coração direito), e inverte o efeito do exercício isométrico (que aumenta, não diminui, a resistência vascular periférica). A alternativa E também erra ao afirmar que a Valsalva na fase de esforço aumenta o sopro — na verdade, é na fase de relaxamento que o sopro pode aumentar, mas a fase de esforço reduz o retorno venoso e o sopro. A única alternativa que descreve corretamente o efeito de uma manobra é a D, que associa o agachamento ao aumento da pós-carga e do volume regurgitante.

Guarde a regra de ouro: na regurgitação mitral, tudo que aumenta a pós-carga ou o retorno venoso intensifica o sopro; tudo que reduz a pré-carga ou a pós-carga diminui o sopro. É com esse critério que as alternativas serão julgadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A manobra de preensão manual (handgrip) aumenta a intensidade do sopro, e não diminui. O handgrip é um exercício isométrico que eleva a resistência vascular periférica (pós-carga), aumentando o gradiente de pressão entre ventrículo e átrio esquerdos e, consequentemente, o volume regurgitante. A alternativa erra ao afirmar que o handgrip reduz a pré-carga — na verdade, ele aumenta a pós-carga.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A inspiração profunda aumenta o retorno venoso ao coração direito, intensificando sopros do lado direito (como o da insuficiência tricúspide). No coração esquerdo, a inspiração profunda reduz o retorno venoso e o enchimento ventricular esquerdo, de modo que o sopro da regurgitação mitral não aumenta — pode até diminuir. A alternativa confunde o efeito da inspiração sobre o coração direito com o efeito sobre o coração esquerdo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O exercício isométrico (como o handgrip) aumenta a resistência vascular periférica, elevando a pós-carga e intensificando o sopro da regurgitação mitral. A alternativa afirma o oposto: que o exercício isométrico reduz a ausculta por diminuição da resistência vascular periférica. Na verdade, o exercício isométrico aumenta a pós-carga, e não a diminui.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A posição de cócoras (agachamento) aumenta o retorno venoso e comprime as artérias periféricas, elevando a pós-carga. Ambos os efeitos aumentam o volume regurgitante na insuficiência mitral, intensificando o sopro. A alternativa descreve corretamente o mecanismo: aumento da pós-carga e do volume regurgitante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A manobra de Valsalva na fase de esforço (expiração forçada com a glote fechada) aumenta a pressão intratorácica, reduzindo o retorno venoso ao coração esquerdo e, consequentemente, diminuindo a intensidade do sopro da regurgitação mitral. A alternativa afirma que a Valsalva aumenta o sopro por elevação da pressão arterial — na verdade, a pressão arterial pode até cair na fase de esforço, e o sopro diminui. É na fase de relaxamento (após o término do esforço) que o retorno venoso volta e o sopro pode aumentar, mas a alternativa se refere à fase de esforço.

Gabarito: letra D — a posição de cócoras intensifica o sopro da regurgitação mitral por aumento da pós-carga e do volume regurgitante.