Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Ecocardiografia: onda A do fluxo transmitral e disfunção diastólica

Gabarito: letra B. O aumento da amplitude da onda A do fluxo transmitral ao ecocardiograma Doppler reflete um enchimento ventricular esquerdo dependente da contração atrial — o padrão clássico de disfunção diastólica, que é o mecanismo central da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). A onda A representa o fluxo sanguíneo que atravessa a valva mitral durante a sístole atrial (enchimento ventricular tardio); quando o ventrículo está "rígido" (complacência reduzida), a contribuição atrial para o enchimento aumenta, e a onda A fica mais ampla.

Para entender o achado, é preciso dominar a fisiologia do enchimento ventricular esquerdo. O fluxo transmitral, avaliado pelo Doppler pulsátil na ponta das valvas mitrais, tem dois componentes principais: a onda E (enchimento rápido inicial, passivo, que ocorre logo após a abertura da valva mitral, impulsionado pelo gradiente de pressão entre átrio e ventrículo esquerdos) e a onda A (enchimento tardio, ativo, que ocorre durante a sístole atrial, quando o átrio esquerdo se contrai e "empurra" o sangue para o ventrículo). Em condições normais, a onda E é maior que a onda A (relação E/A > 1).

Quando o ventrículo esquerdo perde complacência — ou seja, fica mais rígido e resistente ao enchimento —, a pressão diastólica ventricular aumenta precocemente, e o gradiente átrio-ventricular que impulsiona a onda E diminui. O ventrículo passa a depender mais da contração atrial para completar seu enchimento. Resultado: a onda E diminui e a onda A aumenta (relação E/A < 1). Esse é o padrão ecocardiográfico de disfunção diastólica grau I (padrão de relaxamento anormal), que é a alteração funcional mais precoce e mais característica da ICFEp.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) é definida pela presença de sintomas e sinais de IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 50%. O substrato fisiopatológico central da ICFEp é exatamente a disfunção diastólica: o ventrículo não relaxa adequadamente e não se enche com facilidade, elevando as pressões de enchimento e levando à congestão pulmonar. Por isso, o aumento da onda A — que sinaliza o enchimento dependente do átrio — é um marcador ecocardiográfico diretamente associado a essa condição.

A distinção que importa aqui é entre a disfunção diastólica (que aumenta a onda A) e a disfunção sistólica (que reduz a fração de ejeção e altera outros parâmetros, como a onda E). Enquanto a ICFEp tem disfunção diastólica como mecanismo principal, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) cursa com disfunção sistólica, e o padrão de fluxo transmitral pode ser diferente (padrão restritivo, com onda E aumentada e onda A diminuída). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que associa "onda A aumentada" a qualquer tipo de insuficiência cardíaca erra, pois o achado é específico do padrão diastólico.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre "onda A aumentada" e "hipertrofia ventricular esquerda" (alternativa C). A hipertrofia ventricular esquerda é uma causa comum de disfunção diastólica, mas não é a condição clínica diretamente definida pelo achado ecocardiográfico — é um substrato anatômico que pode levar à disfunção diastólica. A ICFEp, por sua vez, é a síndrome clínica cujo mecanismo fisiopatológico é justamente a disfunção diastólica, sendo a associação mais direta e específica. Guarde essa hierarquia: o achado ecocardiográfico (onda A aumentada) aponta para o mecanismo (disfunção diastólica), e o mecanismo define a síndrome clínica (ICFEp).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose mitral é uma valvopatia que obstrui a passagem do sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole. No ecocardiograma, o achado característico é o aumento da onda E (gradiente diastólico aumentado, com fluxo turbulento e prolongado), e não da onda A. Além disso, a estenose mitral causa aumento do átrio esquerdo e, em fases avançadas, pode levar à fibrilação atrial — condição em que a onda A desaparece, pois não há contração atrial efetiva. Portanto, a estenose mitral não se associa ao aumento da onda A; pelo contrário, pode cursar com sua redução ou ausência.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) tem como mecanismo fisiopatológico central a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. A perda de complacência ventricular reduz o enchimento passivo (onda E) e aumenta a dependência da contração atrial (onda A), que se torna mais ampla. O aumento da onda A do fluxo transmitral é, portanto, um marcador ecocardiográfico diretamente associado à ICFEp, sendo a alternativa que melhor corresponde ao achado descrito no enunciado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é uma causa comum de disfunção diastólica e, por isso, pode estar associada ao aumento da onda A. No entanto, a HVE é um substrato anatômico (aumento da massa muscular ventricular), não uma condição clínica definida pelo achado funcional. A questão pergunta pela "principal condição clínica associada" ao aumento da onda A — e a resposta mais direta e específica é a ICFEp, que é a síndrome cuja fisiopatologia é a disfunção diastólica. A HVE pode coexistir com a ICFEp, mas não é a condição clínica que define o achado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença arterial coronariana (DAC) pode causar disfunção diastólica quando leva a isquemia miocárdica ou infarto, mas não é a condição clínica diretamente associada ao aumento da onda A. A DAC é uma etiologia de cardiopatia isquêmica, que pode evoluir com disfunção sistólica ou diastólica, mas o achado ecocardiográfico isolado de onda A aumentada não aponta especificamente para a DAC. A associação é indireta e depende de complicações (como infarto ou disfunção ventricular), não sendo a principal condição clínica relacionada ao achado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fibrilação atrial (FA) é caracterizada pela perda da contração atrial efetiva. No ecocardiograma, o fluxo transmitral perde a onda A, pois não há sístole atrial coordenada. Portanto, na FA, a onda A está ausente ou muito reduzida, e não aumentada. Essa alternativa inverte completamente o achado: a FA é uma condição em que a onda A desaparece, sendo o oposto do que o enunciado descreve.

Gabarito: letra B