Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Avança SP 2025

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) × Cetoacidose Diabética (CAD)

Gabarito: letra E. O estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) caracteriza-se por hiperglicemia extrema (frequentemente > 1000 mg/dL), osmolaridade elevada, desidratação grave, rebaixamento do nível de consciência e ausência de cetoacidose significativa (pH > 7,3). A alternativa E descreve exatamente esse perfil, diferenciando-o da cetoacidose diabética (CAD), que cursa com glicemia > 250 mg/dL, pH < 7,3, cetonemia e respiração de Kussmaul.

A cetoacidose diabética e o estado hiperglicêmico hiperosmolar são as duas complicações hiperglicêmicas agudas mais relevantes do diabetes mellitus. Embora compartilhem a tríade fisiopatológica de deficiência de insulina, hiperglicemia e desidratação, diferem profundamente em mecanismo, apresentação clínica e laboratorial. A CAD é precipitada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando à lipólise e à produção de corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato), com consequente acidose metabólica. O EHH, por sua vez, ocorre em contexto de hiperglicemia extrema com hiperosmolaridade, mas com insulinemia residual suficiente para suprimir a cetogênese — daí a ausência de cetonemia significativa.

O quadro clínico reflete essas diferenças. Na CAD, o paciente típico é jovem, com diabetes tipo 1, instalação abrupta (horas), poliúria, polidipsia, dor abdominal, vômitos, respiração de Kussmaul (pH entre 7,0 e 7,2) e hálito cetônico. No EHH, o paciente é tipicamente idoso (> 60 anos), com diabetes tipo 2, instalação insidiosa (dias a semanas), desidratação muito intensa (déficit de água de 6 a 9 litros), rebaixamento do nível de consciência (letargia ao coma, presente em até 50% dos casos) e ausência de sinais de acidose. A consciência no EHH tem correlação direta com a osmolaridade: alterações neurológicas iniciam-se quando a osmolaridade ultrapassa 320–330 mOsm/kg H2O.

Laboratorialmente, a distinção é nítida. Na CAD: glicemia > 250 mg/dL, pH < 7,3, bicarbonato < 15 mEq/L, cetonemia/cetonúria positiva, ânion gap > 10. No EHH: glicemia > 600 mg/dL (frequentemente em torno de 1000 mg/dL, podendo atingir 2000 mg/dL), pH > 7,3, bicarbonato > 15 mEq/L, cetonemia negativa ou fracamente positiva, osmolaridade > 320 mOsm/kg H2O. O padrão respiratório também difere: a CAD cursa com respiração de Kussmaul (compensação da acidose), enquanto o EHH apresenta padrão respiratório normal, pois não há acidose metabólica significativa.

A pegadinha central desta questão é a inversão dos perfis: a banca descreve o paciente 1 (glicemia 450 mg/dL, pH 7,15, cetonemia acentuada, Kussmaul) como CAD e o paciente 2 (glicemia 1100 mg/dL, pH 7,32, sem cetoacidose, rebaixamento de consciência, desidratação grave) como EHH. A alternativa correta deve espelhar o perfil do EHH — exatamente o que a letra E faz. As demais alternativas misturam características de ambos os quadros ou apresentam valores incorretos.

Guarde a fronteira decisiva: CAD = hiperglicemia moderada + acidose + cetonemia + Kussmaul + consciência geralmente preservada; EHH = hiperglicemia extrema + hiperosmolaridade + sem acidose + sem cetonemia + rebaixamento de consciência + desidratação muito grave. É nesse contraste que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descreve "hiperglicemia moderada, cetoacidose intensa, padrão respiratório alterado e evolução de poucas horas" — esse é o perfil da cetoacidose diabética, não do EHH. O EHH cursa com hiperglicemia extrema, ausência de cetoacidose, padrão respiratório normal e evolução insidiosa (dias a semanas). A alternativa inverte completamente os dois quadros.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma "glicemia abaixo de 800 mg/dL, cetonemia discreta, sinais neurológicos ausentes e desidratação leve" — todos os elementos estão errados para o EHH. O EHH apresenta glicemia frequentemente acima de 1000 mg/dL, cetonemia ausente ou fracamente positiva, sinais neurológicos frequentes (rebaixamento de consciência) e desidratação muito importante. A alternativa subestima a gravidade do quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Menciona "hiperglicemia leve, ausência de cetonemia, padrão respiratório de Cheyne-Stokes e evolução aguda em horas" — o EHH não cursa com hiperglicemia leve (é extrema), não apresenta padrão de Cheyne-Stokes (o padrão é normal, pois não há acidose) e a evolução é insidiosa, não aguda. O padrão de Cheyne-Stokes não é característico de nenhuma das duas complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aponta "glicemia entre 600 e 800 mg/dL, cetoacidose moderada, consciência preservada e tempo de evolução de 12 horas" — embora a glicemia possa estar nessa faixa no EHH, a cetoacidose moderada não faz parte do quadro (há ausência de cetonemia), a consciência está rebaixada (não preservada) e a evolução é de dias a semanas, não de 12 horas. A alternativa mistura características da CAD com o EHH.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão o EHH: "hiperglicemia muito elevada podendo exceder 1000 mg/dL" (correto — glicemia frequentemente em torno de 1000 mg/dL, podendo atingir 2000 mg/dL), "padrão respiratório normal" (correto — não há acidose para compensar), "leve cetonemia ou ausência de cetoacidose" (correto — cetonemia negativa ou fracamente positiva), "sinais neurológicos frequentes" (correto — rebaixamento de consciência em até 50% dos casos) e "desidratação muito importante" (correto — déficit de água de 6 a 9 litros). Todos os elementos espelham o perfil clássico do EHH.

Gabarito: letra E