Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Tromboembolismo Pulmonar: Padrão S1Q3T3 e Fisiopatologia

Gabarito: letra A. O eletrocardiograma evidencia o padrão S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3), um sinal indireto de sobrecarga aguda de câmaras direitas, presente em 10 a 15% dos pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP). O quadro clínico — dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, taquipneia, hipoxemia e neoplasia de próstata em quimioterapia (fator de risco para TEP) — é altamente sugestivo de TEP, e o padrão eletrocardiográfico descrito é um marcador de repercussão hemodinâmica no ventrículo direito.

O tromboembolismo pulmonar é uma condição potencialmente fatal que ocorre quando um trombo, geralmente originado nas veias profundas dos membros inferiores, migra para a circulação pulmonar e obstrui parcial ou totalmente o fluxo sanguíneo. Essa obstrução gera um aumento agudo da pressão na artéria pulmonar e, consequentemente, uma sobrecarga aguda do ventrículo direito (VD). O VD, que normalmente trabalha contra uma baixa resistência vascular pulmonar, não está adaptado a suportar picos súbitos de pressão, levando à dilatação e disfunção ventricular direita. É essa sobrecarga aguda do VD que se manifesta no eletrocardiograma através de diversos padrões, sendo o S1Q3T3 um dos mais clássicos e reconhecidos.

O padrão S1Q3T3 é composto por três alterações eletrocardiográficas simultâneas: onda S proeminente em D1, onda Q patológica em D3 e inversão da onda T em D3. A presença desse padrão reflete a rotação horária do coração e a sobrecarga do ventrículo direito, que se dilata em resposta ao aumento da pós-carga imposta pela obstrução pulmonar. É fundamental entender que o S1Q3T3 não é um achado específico do TEP — ele pode estar presente em outras condições que cursam com sobrecarga aguda ou crônica do VD, como na síndrome coronariana aguda, na pericardite e em doenças pulmonares crônicas. Por isso, o diagnóstico de TEP nunca se baseia isoladamente no ECG, mas sim na combinação de fatores de risco, sintomas, sinais e exames complementares, como o dímero-D e a angiotomografia computadorizada de artérias pulmonares.

Na prática clínica, o ECG é um exame rápido e disponível à beira-leito, sendo essencial na avaliação inicial de todo paciente com suspeita de TEP. Embora a taquicardia sinusal seja o achado mais comum, a presença de sinais de sobrecarga de VD, como o S1Q3T3, o bloqueio de ramo direito (completo ou incompleto) e a inversão de ondas T nas derivações precordiais direitas (V1-V4), indica maior gravidade e pior prognóstico. Esses achados eletrocardiográficos, quando presentes, reforçam a suspeita clínica e ajudam a estratificar o risco, direcionando a conduta terapêutica, que pode incluir anticoagulação plena ou, em casos de instabilidade hemodinâmica, trombólise sistêmica.

A banca explora neste tema a confusão entre a frequência e a especificidade dos achados eletrocardiográficos no TEP. O candidato deve memorizar que o S1Q3T3 está presente em uma minoria dos casos (10-15%), sendo um sinal indireto de sobrecarga de câmaras direitas, e não um marcador específico ou patognomônico. Além disso, é comum a troca de conceitos entre os sinais clássicos do TEP: o sinal de Westermark e a corcova de Hampton são achados radiológicos (radiografia de tórax), enquanto o sinal de McConnell é um achado ecocardiográfico (dilatação e hipocinesia do VD com ápice preservado). Guarde essa distinção: ela é o critério decisivo que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o padrão S1Q3T3, sua frequência (10 a 15% dos pacientes) e sua relação fisiopatológica com o TEP: sinal indireto de sobrecarga de câmaras direitas. O enunciado apresenta um paciente com fatores de risco (neoplasia em quimioterapia), sintomas típicos (dispneia súbita, dor pleurítica) e sinais de gravidade (taquicardia, taquipneia, hipoxemia), e o ECG mostra exatamente o padrão descrito. A alternativa amarra corretamente o achado eletrocardiográfico à fisiopatologia do TEP, que é a sobrecarga aguda do ventrículo direito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o padrão S1Q3T3 está presente em 60 a 70% dos casos e que é um indicador específico de TEP maciço. O S1Q3T3 é encontrado em apenas 10 a 15% dos pacientes com TEP, e não é específico — pode ocorrer em outras condições que cursam com sobrecarga de VD. Além disso, o TEP maciço é definido pela instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente), e não pela presença de um padrão eletrocardiográfico específico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa apresenta dois erros: o bloqueio de ramo direito completo (BRD) não é encontrado em 40% dos casos de TEP, e não é patognomônico de embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica. O BRD completo é um achado que pode estar presente no TEP, mas em frequência menor, e também ocorre em diversas outras cardiopatias. Nenhum achado eletrocardiográfico é patognomônico de TEP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa comete um erro conceitual grave: o sinal de Westermark é um achado de radiografia de tórax (área de oligoemia pulmonar em forma de cunha), e não um achado eletrocardiográfico. Além disso, sua frequência é muito baixa (menos de 5% dos casos, sendo observado em cerca de 0,4% na tabela de achados radiológicos), e não confirma o diagnóstico de TEP segmentar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que o sinal de McConnell é um achado eletrocardiográfico. O sinal de McConnell é um achado ecocardiográfico que consiste na dilatação e hipocinesia do ventrículo direito com preservação da contratilidade do ápice, sendo sugestivo de TEP agudo, e não de hipertensão pulmonar crônica. A alternativa também erra ao atribuir uma frequência de 30 a 40% dos casos.

Gabarito: letra A