Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST: diagnóstico e interpretação da troponina
Gabarito: letra D. A paciente apresenta dor torácica típica, infradesnivelamento do segmento ST em precordiais e elevação da troponina convencional acima do limite superior (0,8 ng/mL, valor de referência 0,04 ng/mL), com nova dosagem 3 horas depois mostrando aumento para 1,5 ng/mL — variação de 87,5%, muito superior ao critério de 20%. Esse conjunto define síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST (SCA SSST) com curva de troponina positiva, indicando lesão miocárdica em evolução. A alternativa D é a única que integra corretamente a classificação clínica, o achado eletrocardiográfico e a interpretação da variação dos biomarcadores.
A síndrome coronariana aguda (SCA) é um espectro que engloba desde a angina instável até o infarto agudo do miocárdio (IAM), que pode ocorrer com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A distinção entre essas entidades é fundamental porque define a estratégia terapêutica, especialmente a necessidade de reperfusão imediata. O eletrocardiograma é o primeiro exame a separar os pacientes: a presença de supradesnivelamento do segmento ST indica oclusão coronariana aguda (IAM com supra), enquanto o infradesnivelamento do ST, como no caso da paciente, sugere isquemia subendocárdica, típica do IAM sem supra ou da angina instável.
O papel dos biomarcadores, em especial a troponina, é determinar se houve necrose miocárdica. A angina instável, por definição, não causa morte de cardiomiócitos e, portanto, não eleva a troponina. Já o IAM sem supra é caracterizado pela elevação dos biomarcadores de necrose. A interpretação da troponina convencional exige a análise da variação (delta) entre dosagens seriadas: uma elevação superior a 20% entre o valor inicial e o pico é considerada significativa e indica lesão miocárdica aguda. No caso, a variação foi de 87,5% (de 0,8 para 1,5 ng/mL), confirmando a curva positiva.
É importante destacar que a elevação da troponina não é exclusiva da SCA. Condições como insuficiência renal, insuficiência cardíaca, sepse, miocardite, tromboembolismo pulmonar e até esforço físico extenuante podem elevar os níveis. No entanto, a presença de dor torácica típica, fatores de risco (tabagismo, HAS, dislipidemia) e alterações eletrocardiográficas isquêmicas tornam a SCA a hipótese mais provável. Grandes variações de delta aumentam a probabilidade de obstrução coronariana epicárdica como causa.
A pegadinha central desta questão está na confusão entre os conceitos de angina instável e IAM sem supra, e na interpretação da variação da troponina. A banca explora o erro de considerar a elevação da troponina como ausente na angina instável (o que é verdade, mas a paciente tem elevação) ou de classificar o caso como IAM com supra (o que é falso, pois o ECG mostra infradesnivelamento). A alternativa D é a única que amarra corretamente todos os elementos: classificação (SCA SSST), curva de troponina (positiva) e variação (>20%).
Alternativa A — ❌ Incorreta
O erro está em afirmar que a curva de troponina é "negativa" quando, na verdade, há elevação progressiva (0,8 → 1,5 ng/mL), caracterizando curva positiva. A variação de 87,5% é corretamente calculada, mas a interpretação é invertida: uma curva negativa não apresentaria elevação significativa. Além disso, a classificação como IAM sem supra é correta, mas a descrição da curva invalida a alternativa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A classificação como angina instável é incorreta porque a angina instável, por definição, não causa necrose miocárdica e, portanto, não eleva a troponina. A paciente apresenta troponina elevada e com variação significativa, o que define IAM sem supra, não angina instável. A alternativa confunde os conceitos de angina instável e IAM sem supra, que se diferenciam justamente pela presença de necrose (elevação de biomarcadores).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A classificação como IAM com supradesnivelamento de ST é incorreta, pois o ECG da paciente mostra infradesnivelamento do segmento ST, não supradesnivelamento. O IAM com supra é caracterizado por elevação do ST em derivações contíguas, indicando oclusão coronariana aguda. A alternativa troca o achado eletrocardiográfico, confundindo os dois tipos de IAM.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao classificar o caso como SCA sem supradesnivelamento de ST, pois o ECG mostra infradesnivelamento do ST em precordiais. A curva de troponina é positiva, com elevação de 0,8 para 1,5 ng/mL (variação de 87,5%), muito acima do critério de 20% para significância. A interpretação da variação entre vale e pico está correta, confirmando lesão miocárdica aguda.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A classificação como angina estável classe II da Canadian Cardiovascular Society é incorreta, pois a angina estável é uma condição crônica, desencadeada por esforço previsível, e não se apresenta como dor torácica aguda com alterações eletrocardiográficas e elevação de troponina. Além disso, a angina estável não eleva troponina. A alternativa confunde o quadro agudo com uma condição crônica e atribui a elevação da troponina a "esforço físico habitual", o que não se aplica ao caso.
Gabarito: letra D