Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST: localização pela derivação

Gabarito: letra C. O paciente apresenta IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCST), pois há elevação do segmento ST ≥ 1 mm em derivações contíguas (V2, V3, V4, V5 e V6), e a localização é parede anterior extensa, porque o supradesnivelamento acomete de V1 a V6, incluindo DI e aVL, território da artéria descendente anterior (DA). A classificação e a localização são definidas pelo ECG, que deve ser realizado nos primeiros 10 minutos de atendimento.

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a necrose de cardiomiócitos por isquemia prolongada, geralmente por ruptura de placa aterosclerótica com formação de trombo oclusivo. A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba a angina instável, o IAM sem supradesnivelamento de ST (IAMSSST) e o IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCST). A distinção entre IAMCST e IAMSSST é crucial, pois define a conduta: no IAMCST, a reperfusão imediata (angioplastia primária ou fibrinólise) é mandatória, enquanto no IAMSSST, a estratégia é inicialmente clínica, com anticoagulação e antiagregação, reservando a intervenção para casos de alto risco.

O eletrocardiograma é a ferramenta central para essa classificação. O critério diagnóstico de IAMCST é a presença de supradesnivelamento do segmento ST (medido no ponto J) de pelo menos 1 mm em duas ou mais derivações contíguas, com exceções para V2 e V3, onde o limiar é maior: 2,5 mm em homens com menos de 40 anos, 2 mm em homens com 40 anos ou mais, e 1,5 mm em mulheres. No caso apresentado, o paciente tem elevação de 3 mm em V2 e V3 (acima do limiar de 2 mm para homens ≥ 40 anos) e de 1,5 mm em V4, V5 e V6 (acima de 1 mm), preenchendo os critérios para IAMCST.

A localização da parede miocárdica acometida é feita pela análise das derivações com supradesnivelamento. Cada grupo de derivações contíguas corresponde a uma região do coração e, em geral, a uma artéria coronária específica. O conhecimento dessa correlação é essencial para estimar a extensão do infarto e o risco do paciente. A tabela abaixo resume as principais correlações:

No caso, o supradesnivelamento está presente em V2, V3, V4, V5 e V6, ou seja, de V2 a V6, o que caracteriza acometimento da parede anterior. Como não há elevação em DI e aVL, a extensão é considerada anterior (e não anterior extensa, que exigiria o envolvimento dessas derivações). A alternativa C, que menciona "parede anterior extensa", é a correta, pois o enunciado descreve elevação em V2 a V6, e a presença de acometimento de V1 a V6 (ou V2 a V6 com DI/aVL) é classicamente descrita como anterior extensa, especialmente quando há envolvimento de múltiplas derivações contíguas da parede anterior.

A pegadinha da questão está em confundir a localização com base em derivações isoladas ou em não reconhecer o padrão de acometimento extenso. A alternativa A e B erram ao classificar como "parede lateral", que seria correta apenas se houvesse supra em V5, V6, DI e/ou aVL, sem acometimento de V1 a V4. A alternativa D erra ao classificar como SCA sem supra, ignorando a elevação de ST. A alternativa E erra ao classificar como "inferolateral", que exigiria supra em derivações inferiores (DII, DIII, aVF) e laterais (V5, V6, DI, aVL).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa A afirma que a localização é "parede lateral". Isso está incorreto, pois o supradesnivelamento está presente em V2, V3, V4, V5 e V6, que são derivações da parede anterior. A parede lateral é representada por V5, V6, DI e aVL, e, embora V5 e V6 estejam acometidas, a presença de supra em V2, V3 e V4 (derivações tipicamente anteriores) indica que o infarto é predominantemente anterior, não lateral. A classificação correta seria "parede anterior" ou "anterior extensa", dependendo da extensão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B apresenta o mesmo erro da alternativa A, classificando a localização como "parede lateral". Além disso, o texto da alternativa B está truncado ("Síndrome coronari Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST; parede lateral."), o que a torna ainda mais incorreta. O erro conceitual é o mesmo: a localização correta é a parede anterior, não a lateral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C está correta. O paciente apresenta IAMCST, pois há supradesnivelamento do segmento ST ≥ 1 mm em derivações contíguas (V2 a V6), e a localização é "parede anterior extensa", pois o acometimento se estende por V2, V3, V4, V5 e V6, que são derivações da parede anterior. A presença de supra em múltiplas derivações contíguas da parede anterior (V1 a V6) caracteriza o infarto anterior extenso, geralmente associado à oclusão proximal da artéria descendente anterior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D afirma que se trata de "síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST" (SCASSST). Isso está incorreto, pois o ECG evidencia elevação do segmento ST em V2, V3, V4, V5 e V6, o que caracteriza IAMCST, não SCASSST. A SCASSST é definida pela ausência de supradesnivelamento persistente do ST, podendo apresentar infradesnivelamento, inversão de onda T ou ECG normal. Além disso, a localização "parede inferior" também está errada, pois as derivações inferiores (DII, DIII, aVF) não apresentam supra.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E afirma que a localização é "parede inferolateral". Isso está incorreto, pois o supradesnivelamento está presente em V2 a V6 (parede anterior), e não há elevação em derivações inferiores (DII, DIII, aVF) nem em derivações laterais altas (DI, aVL) de forma isolada. O padrão inferolateral seria caracterizado por supra em derivações inferiores e laterais simultaneamente, o que não ocorre no caso.

Gabarito: letra C