Questão de Medicina — Medicina Preventiva — Avança SP 2025

Rastreamento do Câncer de Próstata: Sobrediagnóstico e Sobretratamento

Gabarito: letra B. A competência clínica central para analisar criticamente o pedido de PSA em um paciente assintomático, sem histórico familiar relevante, é compreender o fenômeno do sobrediagnóstico e do sobretratamento — ou seja, a capacidade de reconhecer que o rastreamento pode detectar neoplasias indolentes que nunca causariam sintomas ou morte, levando a tratamentos agressivos com morbidade significativa e sem benefício comprovado. Essa análise crítica é fundamentada na Medicina Baseada em Evidências e nos princípios da prevenção quaternária, que orientam o médico de família a evitar intervenções desnecessárias.

O rastreamento do câncer de próstata, especialmente com a dosagem do PSA, é um dos temas mais controversos da Atenção Primária à Saúde. Diferentemente de outras neoplasias, o câncer de próstata tem um espectro biológico muito amplo: enquanto alguns tumores são agressivos e fatais, muitos são indolentes e permaneceriam clinicamente silenciosos durante toda a vida do paciente. O problema é que o PSA não consegue distinguir, no momento do diagnóstico, quais tumores são clinicamente significativos e quais não são. Isso gera o fenômeno do sobrediagnóstico: a detecção de um câncer que, se não fosse rastreado, nunca seria diagnosticado nem causaria dano ao paciente. E o sobrediagnóstico leva ao sobretratamento, pois, uma vez diagnosticado, o paciente frequentemente é submetido a tratamentos agressivos — prostatectomia radical ou radioterapia — que podem causar disfunção erétil, incontinência urinária e até morte precoce, sem que haja benefício real em termos de sobrevida.

A literatura científica é clara ao demonstrar que o rastreamento populacional com PSA não mostrou diferença significativa na mortalidade por câncer de próstata após 10 anos de seguimento. As principais diretrizes, como as da Força-Tarefa Canadense de Saúde Preventiva e do Colégio Americano de Médicos, recomendam que a decisão de rastrear seja compartilhada entre médico e paciente, após discussão dos potenciais benefícios e malefícios. Para pacientes assintomáticos, sem fatores de risco (como histórico familiar ou etnia negra), e com idade entre 50 e 75 anos, a recomendação é de tomada de decisão compartilhada, e não de rastreamento sistemático. No caso do enunciado, o paciente tem 52 anos, é assintomático e não tem histórico familiar relevante — exatamente o cenário em que o médico deve ponderar os riscos e benefícios antes de solicitar o exame.

A prevenção quaternária é o conceito que fundamenta essa conduta: é a ação de identificar pacientes em risco de tratamento excessivo, protegendo-os de intervenções médicas desnecessárias e eticamente aceitáveis. O médico de família, como porta de entrada do sistema de saúde, tem o papel de aplicar esse conceito na prática clínica, evitando que o medo do câncer se transforme em cascata de exames e tratamentos com mais danos que benefícios. É exatamente essa competência que a questão cobra: a capacidade de analisar criticamente o pedido do paciente, explicando os potenciais malefícios do rastreamento, em vez de simplesmente atender à demanda por "todos os exames de check-up".

A pegadinha da questão está em confundir a competência específica de análise crítica do rastreamento com outras competências gerais do médico de família, como abordagem de fatores de risco cardiovascular, realização de anamnese e exame físico, ou vigilância epidemiológica. Todas essas são habilidades importantes, mas nenhuma delas responde diretamente ao problema apresentado: o paciente está preocupado com câncer de próstata e solicita PSA, e o médico precisa decidir se o rastreamento é apropriado. A alternativa B é a única que aborda exatamente o fenômeno que torna o rastreamento do câncer de próstata controverso — o sobrediagnóstico e o sobretratamento — e que fundamenta a análise crítica necessária para evitar intervenções desnecessárias.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Embora a abordagem preventiva de fatores de risco cardiovasculares (tabagismo, obesidade) seja uma competência essencial do médico de família, ela não é a competência central para analisar criticamente o pedido de PSA. O problema clínico apresentado é especificamente sobre rastreamento de câncer de próstata, e não sobre prevenção cardiovascular. A alternativa confunde duas áreas distintas da prevenção: a prevenção de doenças cardiovasculares (que envolve controle de fatores de risco) e a prevenção do câncer de próstata (que envolve a análise crítica do rastreamento). O médico poderia abordar o tabagismo e a obesidade do paciente, mas isso não responderia à preocupação dele com o câncer de próstata nem resolveria a questão de saber se o PSA deve ser solicitado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta identifica exatamente a competência clínica necessária: analisar o fenômeno do sobrediagnóstico e sobretratamento que ocorre com o processo de rastreamento. O sobrediagnóstico é a detecção de um câncer que nunca causaria sintomas ou morte, e o sobretratamento é a consequente aplicação de tratamentos agressivos com morbidade significativa sem benefício comprovado. No caso do câncer de próstata, muitos tumores são indolentes, e o rastreamento com PSA pode levar a biópsias desnecessárias, tratamentos com disfunção erétil e incontinência urinária, sem redução da mortalidade. O médico de família que domina esse conceito consegue explicar ao paciente os potenciais malefícios do rastreamento e tomar uma decisão compartilhada, evitando intervenções desnecessárias. É exatamente isso que o enunciado pede: "análise crítica deste pedido, visando evitar intervenções desnecessárias".

Alternativa C — ❌ Incorreta

A realização de anamnese e exame físico focados em problemas musculoesqueléticos é uma competência do médico de família, mas não tem relação com o caso apresentado. O paciente está preocupado com câncer de próstata e solicita PSA; não há queixa musculoesquelética nem indicação de exame físico focado nesse sistema. A alternativa é um distrator que apela para uma competência genérica do médico de família, mas que não se aplica ao problema clínico específico. A banca tenta confundir o candidato com uma habilidade que é importante na prática da medicina de família, mas que não responde à pergunta sobre análise crítica do rastreamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Coordenar a busca ativa de contactantes e realizar bloqueios em casos de surtos ou endemias é uma competência relacionada à vigilância epidemiológica e ao controle de doenças transmissíveis. Não há nenhuma relação com o rastreamento do câncer de próstata. O paciente não apresenta doença infecciosa, não há surto ou endemia envolvido, e a preocupação dele é com uma neoplasia. A alternativa é um distrator que apela para outra área de atuação do médico de família, mas que não se aplica ao caso. A banca tenta confundir o candidato com uma competência de saúde pública que não tem relação com o problema apresentado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Dominar os fluxos da vigilância epidemiológica de doenças infecciosas é outra competência importante do médico de família, mas também não se aplica ao caso. O câncer de próstata não é uma doença infecciosa, e a vigilância epidemiológica de doenças transmissíveis não tem relação com o rastreamento do PSA. A alternativa é um distrator que apela para uma área de atuação do médico de família, mas que não responde à pergunta sobre análise crítica do rastreamento. A banca tenta confundir o candidato com uma competência de saúde pública que não tem relação com o problema apresentado.

A questão exige que o candidato identifique a competência específica para lidar com um pedido de rastreamento controverso. O sobrediagnóstico e o sobretratamento são os conceitos-chave que fundamentam a análise crítica do rastreamento do câncer de próstata, e é exatamente isso que a alternativa B aborda. As demais alternativas apresentam competências gerais do médico de família, mas que não se aplicam ao caso específico.

Gabarito: letra B