Questão de Medicina — Hematologia — Avança SP 2025

Anemia ferropriva na infância: monitoramento da resposta terapêutica

Gabarito: letra B. Em uma lactente de 18 meses com anemia ferropriva em uso de ferro oral há 35 dias, a resposta terapêutica adequada é demonstrada pelo aumento da hemoglobina em pelo menos 1,0 g/dL e elevação dos reticulócitos, refletindo a resposta eritropoiética esperada. A literatura pediátrica e hematológica estabelece que, com tratamento adequado, a hemoglobina deve aumentar de 0,5 a 1,0 g/dL por semana, com pico de reticulocitose entre o 5º e o 10º dia de tratamento — parâmetros que a alternativa B espelha corretamente.

A anemia ferropriva é a anemia mais comum na infância, classificada como microcítica e hipocrômica, e resulta da depleção dos estoques de ferro com consequente prejuízo na síntese de hemoglobina. O tratamento de escolha é a reposição oral de ferro elementar, na dose de 3 a 5 mg/kg/dia, por período suficiente para corrigir a anemia e repor as reservas — em geral, 1 a 2 meses para normalizar a hemoglobina e 3 a 6 meses para restaurar a ferritina sérica. O monitoramento da resposta é parte essencial do manejo, pois permite confirmar o diagnóstico, avaliar a adesão e detectar precocemente falhas terapêuticas.

A resposta ao ferro oral é rápida e previsível. Poucos dias após o início do tratamento, observa-se aumento dos reticulócitos, com pico entre o quinto e o décimo dia. A partir do quarto dia, há incremento diário de aproximadamente 0,1 g/dL na concentração de hemoglobina, o que significa um ganho semanal de 0,5 a 1,0 g/dL. Por isso, a avaliação da resposta deve ser feita preferencialmente pela dosagem de hemoglobina e contagem de reticulócitos, e não pela ferritina sérica, que reflete os estoques de ferro e se eleva mais lentamente, após semanas a meses de tratamento. Na prática, recomenda-se reavaliar o hemograma e os reticulócitos entre 30 e 60 dias após o início da suplementação, sendo que a ausência de resposta nesse período sugere diagnóstico incorreto, não adesão, má absorção ou perda sanguínea contínua.

A pegadinha central desta questão está em distinguir os parâmetros que avaliam a resposta eritropoiética imediata (hemoglobina e reticulócitos) daqueles que avaliam a reposição dos estoques de ferro (ferritina sérica). A banca explora exatamente essa confusão: alternativas que mencionam ferritina normalizada, saturação de transferrina reduzida ou hemoglobina inalterada parecem plausíveis, mas não correspondem ao que se espera após 35 dias de tratamento. O critério decisivo é: com 35 dias de ferro oral, a hemoglobina deve ter subido e os reticulócitos devem ter apresentado pico — é isso que a alternativa B afirma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a resposta adequada seria a redução da hemoglobina em pelo menos 0,5 g/dL, o que é exatamente o oposto do esperado. Com tratamento eficaz, a hemoglobina aumenta — não diminui. A redução da hemoglobina indicaria piora do quadro, falha terapêutica ou outra causa de anemia, jamais resposta ao ferro. Além disso, a justificativa apresentada ("redistribuição do ferro nos tecidos hematopoiéticos") não corresponde a nenhum mecanismo fisiológico conhecido da eritropoiese.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão a resposta esperada: aumento da hemoglobina em pelo menos 1,0 g/dL e elevação dos reticulócitos, demonstrando resposta eritropoiética. Após 35 dias de ferro oral, a hemoglobina deve ter subido de 0,5 a 1,0 g/dL por semana (total de 2 a 5 g/dL), e os reticulócitos devem ter apresentado pico entre o 5º e o 10º dia. Esses são os parâmetros que confirmam que o ferro está sendo absorvido e utilizado na síntese de hemoglobina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Menciona "normalização completa da ferritina sérica" com "hemoglobina inalterada" após 30 dias — cenário impossível na prática. A ferritina reflete os estoques de ferro e se eleva lentamente, levando de 2 a 6 meses para normalizar; não é o parâmetro de resposta precoce. Além disso, se a hemoglobina permanece inalterada após 30 dias de tratamento, isso indica falha terapêutica, não sucesso. A alternativa inverte a lógica: espera-se hemoglobina em recuperação e ferritina ainda baixa, não o contrário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve "diminuição dos reticulócitos" com "estabilização do VCM" e "hemoglobina sem alteração significativa" — quadro compatível com ausência de resposta ao tratamento. Na anemia ferropriva em tratamento, os reticulócitos devem aumentar (pico entre 5º e 10º dia) e a hemoglobina deve subir progressivamente. A diminuição dos reticulócitos com hemoglobina estável sugere que o ferro não está sendo eficaz, seja por não adesão, má absorção ou erro diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Apresenta "saturação da transferrina reduzida" com "aumento discreto do ferro sérico" e "hemograma sem modificação" — combinação que não reflete resposta terapêutica. Na anemia ferropriva em recuperação, espera-se aumento da saturação da transferrina (à medida que o ferro sérico sobe e a transferrina diminui) e melhora do hemograma (hemoglobina, VCM e HCM em elevação). A manutenção de saturação reduzida e hemograma inalterado indica que o tratamento não está surtindo efeito.

Gabarito: letra B — a resposta terapêutica adequada ao ferro oral é demonstrada pelo aumento da hemoglobina em pelo menos 1,0 g/dL e elevação dos reticulócitos.