Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2025

Crise de asma em criança: manejo inicial na sala de atendimento

Gabarito: letra B. Em criança de 7 anos com sibilância e dispneia aos esforços, sem sinais de gravidade (saturação 96%, bom estado geral, sem exaustão), a medida farmacológica inicial é a administração de β2-agonista de curta duração (SABA) inalatório em doses repetidas (4–10 puffs a cada 20 min), com reavaliação da resposta — conduta alinhada às diretrizes de manejo de asma aguda (GINA e diretrizes brasileiras). O broncodilatador é a primeira linha; as demais alternativas ou são coadjuvantes, ou estão indicadas em contextos específicos, ou são francamente incorretas.

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiper-responsividade brônquica e obstrução ao fluxo aéreo, geralmente reversível. Na crise aguda, há broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção — e o objetivo imediato do tratamento é aliviar o broncoespasmo rapidamente. É por isso que o β2-agonista de curta duração (salbutamol, fenoterol) é a pedra angular do manejo agudo: ele age diretamente no músculo liso brônquico, promovendo broncodilatação em minutos. A via inalatória é preferida por ter início de ação mais rápido e menos efeitos sistêmicos que a via oral ou parenteral.

Na prática, para uma crise leve a moderada em criança, a conduta inicial é: SABA inalatório 4–10 jatos a cada 20 minutos na primeira hora, com reavaliação clínica após cada ciclo. Se a resposta for boa, mantém-se o SABA em intervalos maiores; se for insatisfatória, intensifica-se o tratamento e considera-se a associação de outras drogas. O material de apoio confirma essa abordagem ao descrever o manejo da crise em crianças: "iniciar a administração repetida de β2 inalatório de ação curta (2-6 jatos a cada 20 minutos na 1ª hora)" — e, em crianças maiores, a dose pode ser maior (4–10 jatos).

A reavaliação é parte essencial do manejo: a resposta ao broncodilatador define os próximos passos. Se a criança melhora, pode ser liberada com orientações e corticoide oral se necessário; se não melhora, repete-se o SABA e considera-se corticoide sistêmico, oxigênio e até internação. O enunciado descreve uma criança estável (saturação 96%, bom estado geral), o que reforça que a conduta inicial é o broncodilatador inalatório, sem necessidade de oxigênio suplementar de rotina (indicado apenas se SpO2 < 92–94%) nem de radiografia de tórax de rotina.

A pegadinha desta questão está em confundir a medida inicial com medidas coadjuvantes ou de segunda linha. O corticoide oral, por exemplo, é importante na crise moderada a grave, mas não é a primeira medida — ele age na inflamação, com efeito em horas, e não alivia o broncoespasmo imediato. O brometo de ipratrópio é um broncodilatador anticolinérgico, mas não é usado isoladamente como primeira linha; ele é associado ao SABA em crises moderadas a graves. O oxigênio é reservado para hipoxemia (SpO2 < 92–94%), e a radiografia de tórax não é recomendada de rotina na crise de asma — apenas se houver suspeita de complicações (pneumotórax, pneumonia, atelectasia) ou falha de resposta ao tratamento.

Guarde a hierarquia do manejo da crise asmática: 1º broncodilatador inalatório (SABA) → 2º reavaliação → 3º corticoide sistêmico se não resolver → 4º oxigênio se hipoxemia → 5º exames complementares se indicados. É exatamente essa ordem que as alternativas tentam inverter.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O brometo de ipratrópio é um broncodilatador anticolinérgico, mas não é usado isoladamente como primeira medida na crise de asma. Ele é um adjuvante que pode ser associado ao SABA em crises moderadas a graves, potencializando a broncodilatação, mas não substitui o β2-agonista de curta duração como droga de primeira linha. O erro está em colocar o ipratrópio como medida inicial isolada, quando o correto é o SABA.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta: administrar β2-agonista de curta duração (SABA) inalatório em doses repetidas (4–10 puffs a cada 20 min) e reavaliar a resposta. O SABA (salbutamol, fenoterol) é o broncodilatador de escolha na crise aguda, com início de ação rápido (minutos) e poucos efeitos sistêmicos quando usado por via inalatória. A reavaliação após cada ciclo é fundamental para decidir os próximos passos — se a resposta for boa, espaça-se o SABA; se for insatisfatória, intensifica-se o tratamento. O material de apoio confirma: "iniciar a administração repetida de β2 inalatório de ação curta (2-6 jatos a cada 20 minutos na 1ª hora)" — e, em crianças maiores, a dose pode ser maior (4–10 jatos).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O corticoide oral é importante na crise moderada a grave, mas não é a primeira medida e não substitui o broncodilatador. Ele age na inflamação, com efeito em horas, e não alivia o broncoespasmo imediato. A conduta correta é iniciar com SABA inalatório e, se a resposta for insatisfatória ou a crise for mais grave, associar corticoide oral (prednisona 1–2 mg/kg/dia em crianças, até 40 mg/dia, por 3–5 dias). Dispensar o broncodilatador é um erro grave, pois o paciente fica sem alívio sintomático imediato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Oxigênio suplementar não é indicado de rotina na crise de asma. Ele é reservado para pacientes com hipoxemia, ou seja, saturação de oxigênio < 92–94%. No caso do enunciado, a criança está com saturação de 96% em ar ambiente, o que não indica necessidade de oxigênio. A conduta correta é manter a criança em ar ambiente e iniciar o broncodilatador inalatório. O oxigênio seria indicado se houvesse queda da saturação ou sinais de desconforto respiratório importante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radiografia de tórax não é recomendada de rotina na crise de asma. Ela é indicada apenas em situações específicas: suspeita de complicações (pneumotórax, pneumonia, atelectasia), falha de resposta ao tratamento inicial, ou quando o diagnóstico é incerto. No caso do enunciado, a criança tem quadro típico de crise de asma (sibilância, dispneia, sem febre), e a conduta inicial deve ser farmacológica (broncodilatador), não diagnóstica. Solicitar radiografia antes de qualquer intervenção atrasa o tratamento e não é a conduta recomendada.

Gabarito: letra B