Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Bronquiolite viral aguda: conduta na hipoxemia

Gabarito: letra D. Lactente de 3 meses com pródromo de infecção de vias aéreas superiores, taquipneia, tiragens subcostais, sibilância difusa e saturação de 90% em ar ambiente apresenta quadro clínico clássico de bronquiolite viral aguda com hipoxemia — critério de gravidade que impõe oxigenoterapia e internação hospitalar imediata. A conduta correta é a letra D, conforme os critérios de gravidade da OMS e as diretrizes de manejo da bronquiolite na infância.

A bronquiolite viral aguda é a infecção respiratória baixa mais comum no primeiro ano de vida, causada principalmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR). O quadro típico evolui de um pródromo de sintomas de vias aéreas superiores (coriza, tosse, espirros) para, em 2 a 4 dias, taquipneia, sibilância, tiragens e, nos casos mais graves, hipoxemia e desconforto respiratório importante. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a gravidade é avaliada por sinais como frequência respiratória elevada, tiragem subcostal, saturação de oxigênio e capacidade de alimentação.

A saturação de 90% em ar ambiente é um sinal de alerta que define a necessidade de oxigênio suplementar. Segundo a OMS, crianças de 2 meses a 5 anos com pneumonia adquirida na comunidade e tiragem subcostal são classificadas como tendo pneumonia grave; na bronquiolite, a presença de tiragem subcostal e hipoxemia indica doença grave que requer internação. A oxigenoterapia deve ser iniciada imediatamente, com meta de saturação ≥ 92% (ou ≥ 90% em algumas diretrizes), e a criança deve ser internada para monitorização e suporte.

A conduta imediata não inclui radiografia de tórax de rotina (indicada apenas em casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de complicação), nem broncodilatador inalatório de rotina (não há evidência de benefício consistente na bronquiolite), nem PCR viral para decisão de internação (é exame etiológico, não define conduta imediata), nem antibiótico empírico (a etiologia é viral, e antibióticos só são indicados se houver suspeita de infecção bacteriana secundária).

A distinção central que a banca explora é entre sinais de gravidade que exigem internação e quadros leves que podem ser manejados em domicílio. A hipoxemia (SpO₂ < 92%) é um dos principais critérios de internação, juntamente com tiragem subcostal, desconforto respiratório importante, recusa alimentar, letargia e apneia. Neste caso, a saturação de 90% já configura hipoxemia, tornando a internação obrigatória.

Guarde o critério decisivo: saturação < 92% em ar ambiente = hipoxemia = oxigenoterapia + internação. É exatamente esse limiar que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar radiografia de tórax e indicar alta após resultado é conduta inadequada. A radiografia não é necessária para o diagnóstico de bronquiolite típica e, principalmente, não muda a conduta diante de hipoxemia: a criança precisa de oxigênio e internação, independentemente do resultado radiológico. Além disso, a alta após o exame seria um erro grave, pois a saturação de 90% exige suporte hospitalar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever broncodilatador inalatório de rotina e liberar domicílio é duplamente errado. Na bronquiolite viral aguda, os broncodilatadores (salbutamol, por exemplo) não têm benefício comprovado e não são recomendados de rotina — podem até causar efeitos adversos. E, mesmo que fossem indicados, a hipoxemia (SpO₂ 90%) contraindica a liberação domiciliar: a criança precisa de oxigenoterapia e observação hospitalar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar PCR viral e manter observação domiciliar por 24 h é conduta que subestima a gravidade. O PCR viral (para VSR, por exemplo) é um exame etiológico que não altera a conduta imediata — o manejo é clínico e baseado na gravidade. Manter a criança em domicílio com saturação de 90% e tiragem subcostal é perigoso, pois ela pode evoluir com piora respiratória e apneia, especialmente em lactentes jovens.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar oxigenoterapia e indicar internação por hipoxemia é a conduta imediata correta. A saturação de 90% em ar ambiente caracteriza hipoxemia, que é critério de gravidade e indicação de oxigênio suplementar e internação hospitalar. A oxigenoterapia deve ser iniciada prontamente, com monitorização da saturação e do padrão respiratório, além de suporte para hidratação e alimentação, se necessário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar antibiótico empírico por via oral e reavaliar em 48 h é conduta inadequada. A bronquiolite é de etiologia viral (VSR, rinovírus, etc.), e antibióticos não são indicados de rotina — só se houver suspeita de pneumonia bacteriana secundária, o que não é o caso descrito. Além disso, a hipoxemia exige internação imediata, não reavaliação ambulatorial em 48 h.

Gabarito: letra D