Convulsão febril simples: conduta diagnóstica (PL, neuroimagem e EEG)
Gabarito: letra D. Em convulsão febril simples (CFS), a punção lombar (PL) é indicada em crianças entre 6 e 12 meses quando o esquema vacinal é desconhecido ou incompleto, pois há risco aumentado de meningite bacteriana não diagnosticada; neuroimagem é reservada para casos com déficit pós-ictal ou estado de mal, e o EEG não é recomendado de rotina, sendo reservado para crises febris complexas ou recorrências — exatamente o que a alternativa D descreve. Essa conduta segue as diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP) e do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que orientam a investigação individualizada conforme idade, características da crise e status vacinal.
A convulsão febril é o distúrbio convulsivo mais comum na infância, afetando 2% a 5% das crianças. Ela é definida como uma crise epiléptica que ocorre em crianças entre 6 meses e 5 anos, associada a febre, sem infecção do sistema nervoso central (SNC) ou outra causa aguda identificável. A crise febril simples (CFS) é caracterizada por ser generalizada, de curta duração (menos de 15 minutos), não recorrente em 24 horas, em criança previamente hígida, sem déficits neurológicos. Já a crise febril complexa (CFC) apresenta pelo menos um dos seguintes: duração maior que 15 minutos, focos, recorrência em 24 horas ou déficit neurológico pós-ictal (paralisia de Todd).
A conduta diagnóstica na CFS é baseada na história clínica e exame físico, sem necessidade de exames complementares de rotina. A punção lombar é indicada em situações específicas: sinais meníngeos, uso recente de antibióticos (que pode mascarar meningite), crianças menores de 18 meses com deterioração clínica, e — ponto central desta questão — crianças entre 6 e 12 meses com esquema vacinal desconhecido ou incompleto, pois a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e pneumococo protege contra as principais causas de meningite bacteriana. A neuroimagem não é recomendada de rotina na CFS, sendo reservada para casos de CFC, déficit neurológico persistente ou suspeita de lesão estrutural. O EEG também não é indicado na CFS, pois não prediz risco de epilepsia futura; é reservado para CFC ou recorrências.
A distinção entre CFS e CFC é crucial, pois a conduta muda drasticamente. Na CFC, a investigação é mais ampla: exames laboratoriais, neuroimagem, EEG e punção lombar são recomendados para buscar a causa subjacente. O risco de epilepsia futura é de 1% a 1,5% na CFS, apenas um pouco maior que o da população geral (0,5%), enquanto na CFC esse risco sobe para 4% a 15%. Por isso, a investigação agressiva na CFS não se justifica, mas a PL em lactentes jovens com vacinação incerta é uma exceção importante, pois a meningite bacteriana pode se apresentar com convulsão febril e sem sinais meníngeos clássicos nessa faixa etária.
A pegadinha desta questão está na faixa etária e no status vacinal. Muitos candidatos lembram que a PL é indicada em menores de 18 meses com deterioração clínica, mas esquecem a recomendação específica para 6 a 12 meses com vacinação incerta. A banca explora exatamente essa lacuna: a criança de 10 meses, com vacinação incerta, se enquadra na indicação de PL, mesmo sendo uma CFS típica. Além disso, a neuroimagem e o EEG são frequentemente solicitados de forma desnecessária, e a alternativa D corretamente os reserva para casos complexos. Guarde essa fronteira: CFS simples não exige investigação, exceto PL em lactentes jovens com vacinação incerta; CFC exige investigação completa.
Conduta diagnóstica | Indicação na CFS (6–12 meses, vacinação incerta) | Indicação geral na CFS |
|---|
Punção lombar (PL) | Indicada (risco de meningite bacteriana não diagnosticada) | Apenas em situações específicas (sinais meníngeos, uso de antibióticos, deterioração clínica <18 meses) |
Neuroimagem | Não rotina; considerar em déficit pós-ictal ou estado de mal | Reservada para CFC ou suspeita de lesão estrutural |
EEG | Não recomendado de rotina | Reservado para CFC ou recorrências |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a neuroimagem deve ser solicitada de rotina em toda CFS e que a PL deve ser dispensada. O erro é duplo: a neuroimagem não é recomendada de rotina na CFS, pois o risco de lesão estrutural é baixo e o exame raramente altera a conduta. Além disso, a PL não é dispensada em todos os casos — há indicações específicas, como sinais meníngeos, uso de antibióticos, deterioração clínica em menores de 18 meses e, crucialmente, lactentes de 6 a 12 meses com vacinação incerta. A alternativa ignora essas exceções e generaliza a conduta de forma incorreta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a PL é indicada em qualquer CFS entre 6 e 60 meses, independentemente do contexto clínico. Isso é uma generalização excessiva. A PL é indicada em situações específicas, não em todas as CFS. Em crianças maiores de 12 meses, com vacinação adequada e sem sinais de alerta, a PL não é necessária. A indicação em 6 a 12 meses depende do status vacinal: se o esquema estiver completo, a PL pode ser dispensada. A alternativa ignora o contexto clínico e o status vacinal, que são determinantes na decisão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que o EEG deve ser solicitado imediatamente em todo primeiro episódio febril por risco elevado de epilepsia estrutural. Isso é incorreto por dois motivos: o EEG não é recomendado de rotina na CFS, pois não prediz epilepsia futura e pode gerar ansiedade desnecessária; e o risco de epilepsia estrutural na CFS é baixo (1% a 1,5%), não justificando investigação imediata. O EEG é reservado para CFC ou recorrências, quando há suspeita de epilepsia subjacente. A alternativa superestima o risco e indica um exame sem benefício comprovado.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa está correta porque reflete as diretrizes atuais. A PL é indicada em CFS entre 6 e 12 meses se o esquema vacinal for desconhecido ou incompleto, pois a vacinação protege contra as principais causas de meningite bacteriana (Hib e pneumococo). A neuroimagem é considerada em caso de déficit pós-ictal ou estado de mal, que são características de CFC, não de CFS. O EEG é reservado para crise febril complexa ou recorrência, pois na CFS não há benefício em sua realização. A alternativa amarra corretamente idade, status vacinal e características da crise à conduta diagnóstica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que toda a investigação deve ser postergada por 48 horas e que o retorno deve ser orientado apenas se houver nova crise. Isso é incorreto porque a PL, quando indicada (como neste caso, por vacinação incerta), deve ser realizada prontamente, não postergada. Atrasar a PL pode retardar o diagnóstico de meningite bacteriana, com consequências graves. Além disso, a orientação de retorno apenas se houver nova crise é insuficiente; os pais devem ser orientados sobre sinais de alarme, como rigidez de nuca, letargia, vômitos ou piora do estado geral. A alternativa subestima a urgência da avaliação em lactentes jovens.
Gabarito: letra D — a conduta correta é indicar PL em CFS entre 6 e 12 meses com vacinação incerta, considerar neuroimagem em déficit pós-ictal ou estado de mal, e reservar EEG para CFC ou recorrência.