Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2025

Hemorragia pós-parto tardia: restos placentários

Gabarito: letra C. O quadro é de hemorragia pós-parto tardia (entre 24 horas e 12 semanas) por restos placentários, e a conduta de escolha é a curetagem uterina. O diagnóstico se sustenta no sangramento vaginal importante no 7º dia de pós-parto, com útero aumentado (3 cm abaixo da cicatriz umbilical), colo dilatado (3 cm) e sinais de choque hipovolêmico (PA 90x60 mmHg, pulso 100 bpm, mucosas descoradas) — o conjunto aponta para retenção de tecido placentário, e não para as demais hipóteses.

A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade materna no mundo. Ela se divide em precoce (ou primária), que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, e tardia (ou secundária), que ocorre entre 24 horas e 12 semanas. As causas são tradicionalmente resumidas pelos "4 Ts": Tônus (hipotonia/atonia uterina), Trauma (lacerações, rotura uterina, inversão), Tecido (restos placentários, membranas) e Trombina (coagulopatias). No pós-parto tardio, a causa mais frequente é a retenção de restos placentários, que impede a contração adequada do útero e leva ao sangramento.

No caso apresentado, a paciente teve parto normal com dequitação espontânea e recebeu alta sem queixas. No 7º dia, apresentou sangramento vaginal importante. O exame físico revela útero 3 cm abaixo da cicatriz umbilical (volume aumentado para o período), colo dilatado a 3 cm e sangramento ativo. Esses achados são clássicos de restos placentários: o útero não involui adequadamente porque o tecido retido mantém a cavidade uterina ocupada e impede a contração efetiva. A dilatação cervical também é um sinal importante — o colo permanece pérvio, permitindo a passagem do sangue e, eventualmente, do tecido.

A conduta diante de restos placentários é a curetagem uterina (aspirativa ou com cureta de Heaney), preferencialmente guiada por ultrassonografia, para remover o tecido retido. Antes do procedimento, é fundamental a estabilização hemodinâmica da paciente, com acesso venoso calibroso, reposição volêmica e, se necessário, transfusão sanguínea. A ocitocina venosa pode ser utilizada como adjuvante para auxiliar na contratilidade uterina, mas não é o tratamento definitivo — a remoção do tecido é essencial. O misoprostol via retal também é um uterotônico, mas não resolve a causa mecânica.

A distinção entre as causas de HPP tardia é o ponto central da questão. A hipotonia uterina (alternativa A) é causa de HPP precoce, geralmente nas primeiras horas após o parto, e o útero se apresenta amolecido e com fundo acima do esperado. A laceração do canal de parto (alternativa B) também é causa de HPP precoce, com sangramento contínuo mesmo com útero contraído, e o diagnóstico é feito pela revisão do canal de parto. A endomiometrite puerperal (alternativa D) cursa com febre, dor abdominal, loquiação fétida e útero amolecido e doloroso — a paciente não apresenta febre nem dor. A alternativa E erra ao associar restos placentários com ocitocina venosa como conduta principal, quando o correto é a curetagem.

A pegadinha da banca está em confundir o momento do sangramento: a hipotonia e a laceração são causas de HPP precoce, enquanto os restos placentários são a principal causa de HPP tardia. O colo dilatado e o útero aumentado no 7º dia são a chave para o diagnóstico de restos placentários.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipotonia uterina (atonia) é a principal causa de HPP precoce (nas primeiras 24 horas), não tardia. No caso, o sangramento ocorreu no 7º dia, e o útero, embora aumentado, não está descrito como amolecido ou com fundo acima do esperado — o que se observa é um útero com volume aumentado e colo dilatado, compatível com conteúdo retido. Além disso, a conduta proposta (ocitocina + misoprostol) trata a atonia, mas não remove o tecido retido, que é a causa do sangramento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laceração do canal de parto é causa de HPP precoce, com sangramento contínuo e útero bem contraído. No pós-parto tardio, a laceração já estaria cicatrizada ou, se fosse a causa, o sangramento teria início imediato. O exame físico não sugere laceração: o útero está aumentado e o colo dilatado, o que aponta para conteúdo intrauterino. A revisão sob analgesia e sutura seria a conduta para laceração, não para restos placentários.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de restos placentários é o mais provável: sangramento no 7º dia de pós-parto, útero aumentado (3 cm abaixo da cicatriz umbilical), colo dilatado (3 cm) e sinais de choque hipovolêmico. A retenção de tecido placentário impede a involução uterina e mantém o sangramento. A conduta de escolha é a curetagem uterina para remoção do tecido retido, após estabilização hemodinâmica. A ocitocina pode ser adjuvante, mas não substitui a curetagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A endomiometrite puerperal é uma infecção do endométrio e do miométrio, que cursa com febre (geralmente > 38°C), dor abdominal, loquiação fétida e útero amolecido e doloroso. A paciente não apresenta febre, dor ou loquiação fétida — os sinais são de sangramento e choque hipovolêmico, não de infecção. A antibioticoterapia de amplo espectro seria a conduta para endomiometrite, não para restos placentários.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa acerta o diagnóstico (restos placentários), mas erra a conduta. A administração de ocitocina venosa é um uterotônico que pode auxiliar na contratilidade, mas não remove o tecido retido — a curetagem é o tratamento definitivo. A conduta correta é a curetagem uterina, com ocitocina apenas como adjuvante, se necessário.

Gabarito: letra C