Isoimunização Rh e anemia fetal: doppler da artéria cerebral média
Gabarito: letra B. A paciente é Rh negativa com Coombs indireto positivo e anti-D titulação 1:8, e o doppler mostra aumento da velocidade de pico sistólico da artéria cerebral média (1,7 MoM) — este é o marcador não invasivo de anemia fetal. A conduta é a cordocentese para avaliação de hemoglobina/hematócrito fetal e, conforme o resultado, a transfusão intrauterina. A alternativa B é a única que associa corretamente a hipótese diagnóstica (isoimunização Rh com anemia fetal) à conduta (cordocentese e possível transfusão).
A isoimunização Rh ocorre quando uma gestante Rh negativa é sensibilizada por hemácias Rh positivas (geralmente em gestação anterior ou transfusão), produzindo anticorpos anti-D. Na gestação atual, esses anticorpos IgG atravessam a placenta e podem causar hemólise fetal, levando à anemia fetal. O Coombs indireto positivo confirma a presença de anticorpos irregulares no soro materno, e a titulação de 1:8 indica um nível baixo, mas o doppler da artéria cerebral média é o exame mais sensível para detectar anemia fetal, pois a anemia leva a um aumento do fluxo sanguíneo cerebral fetal (aumento da velocidade de pico sistólico). Valores acima de 1,5 MoM são considerados preditivos de anemia fetal moderada a grave.
A conduta diante de um doppler de ACM > 1,5 MoM é a cordocentese (punção do cordão umbilical) para dosagem direta de hemoglobina e hematócrito fetal. Se a anemia for confirmada, está indicada a transfusão sanguínea intrauterina. A titulação de anti-D de 1:8, embora baixa, não exclui anemia fetal, e o doppler é o método de rastreio não invasivo que deve guiar a decisão de invasão. A alternativa D sugere repetir o doppler em 2 semanas, mas com um valor de 1,7 MoM (acima do limiar de 1,5), a conduta não é apenas repetir o exame, mas sim investigar a anemia fetal de forma invasiva.
A alternativa A menciona deficiência da 2ª onda de migração trofoblástica, que está relacionada à pré-eclâmpsia e à restrição de crescimento fetal, não à isoimunização Rh. A alternativa C sugere restrição de crescimento intrauterino e uso de AAS, que não se aplica ao caso, pois o doppler de ACM aumentado é um marcador de anemia, não de RCIU. A alternativa E sugere aplicar imunoglobulina anti-D, mas isso é uma medida profilática para gestantes Rh negativas não sensibilizadas, e esta paciente já está sensibilizada (Coombs indireto positivo), portanto a imunoglobulina não é indicada.
A pegadinha desta questão está em associar o aumento da velocidade de pico sistólico da artéria cerebral média a outras condições obstétricas, como a restrição de crescimento fetal (que cursa com alterações no doppler das artérias uterinas ou umbilicais) ou a pré-eclâmpsia. O candidato deve lembrar que o doppler de ACM é o exame de escolha para rastreio de anemia fetal na isoimunização Rh, e que valores acima de 1,5 MoM indicam necessidade de cordocentese.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A deficiência da 2ª onda de migração trofoblástica está associada à pré-eclâmpsia e à restrição de crescimento fetal, não à isoimunização Rh. O doppler de ACM aumentado é um marcador de anemia fetal, não de risco para hipertensão gestacional. A conduta de repetir o doppler em 2 semanas e controlar a PA não é a mais adequada para o caso, pois o valor de 1,7 MoM já indica necessidade de investigação invasiva.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente tem isoimunização Rh (Coombs indireto positivo, anti-D 1:8) e o doppler de ACM com 1,7 MoM indica anemia fetal. A conduta é a cordocentese para avaliação de Hb/Ht fetal e, se confirmada anemia, a transfusão intrauterina. Esta é a conduta padrão para anemia fetal grave por isoimunização Rh.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A restrição de crescimento intrauterino (RCIU) é diagnosticada por alterações no doppler das artérias uterinas ou umbilicais, não na artéria cerebral média. O aumento da velocidade de pico sistólico da ACM é um marcador de anemia fetal, não de RCIU. O AAS 100mg/dia é indicado para prevenção de pré-eclâmpsia em gestantes de alto risco, não para anemia fetal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Embora a titulação de anti-D de 1:8 seja baixa, o doppler de ACM com 1,7 MoM (acima de 1,5 MoM) já indica anemia fetal. A conduta não é apenas repetir o doppler em 2 semanas, mas sim realizar a cordocentese para avaliação da hemoglobina fetal. A alternativa subestima a gravidade do achado doppler.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A imunoglobulina anti-D é indicada para gestantes Rh negativas não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) como profilaxia. Esta paciente já está sensibilizada (Coombs indireto positivo), portanto a imunoglobulina não é indicada. A conduta correta é a investigação de anemia fetal com cordocentese.
Gabarito: letra B