Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2025
Medicina›Ginecologia e Obstetrícia
Código
qg413639
Banca
Avança SP
Órgão
IAMSPE
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Acesso Direto
Paciente de 25 anos, previamente sem queixas ginecológicas, procura o PS de Ginecologia com quadro de dor em baixo-ventre de forte intensidade associada à febre nos últimos 3 dias. Vida sexual ativa, sem método contraceptivo no momento. Na admissão apresentava-se normotensa, temperatura axilar de 38,5 °C, frequência cardíaca de 100 bpm. No exame físico tinha descompressão brusca abdominal dolorosa, dor à mobilização de colo uterino ao toque bimanual e à palpação de fundo de saco de Douglas, além de cervicite mucopurulenta no exame especular. Presença de leucocitose com desvio à esquerda e aumento de 5 vezes o valor de referência laboratorial para PCR. USG transvaginal mostrava imagens anexiais bilaterais, 7 cm à direita e 9 cm à esquerda, com conteúdo heterogêneo e debris no seu interior, sem fluxo vascular ao doppler, com moderada quantidade de líquido livre na cavidade pélvica. Qual a principal hipótese diagnóstica e a melhor conduta nesse caso?
ADoença inflamatória pélvica aguda grau III (abcesso tubo ovariano roto) - internação para antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem de abcesso tubo ovariano por videolaparoscopia.
BTumor de ovário estadiamento IIIC (doença extra-pélvica). Indicado laparoscopia diagnóstica para drenagem de ascite e realização de biópsia de congelação. Confirmando malignidade na congelação, avaliar citorredução primária (debulking).
CDoença inflamatória pélvica aguda grau I/II - antibiótico de amplo espectro domiciliar. Retorno se piora ou manutenção da febre por mais 48-72 h para reavaliação.
DEndometriose profunda com endometriomas ovarianos bilaterais. Medicar com analgésicos e AINEs, bloquear menstruação com anticoncepcionais orais combinados e referenciar à centro especializado em endometriose.
ETorção anexial aguda. Indicado cirurgia de urgência para tentativa de distorção ovariana e preservação gonadal.
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GabaritoA — Doença inflamatória pélvica aguda grau III (abcesso tubo ovariano roto) - internação para antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem de abcesso tubo ovariano por videolaparoscopia.
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Doença inflamatória pélvica aguda: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra A. O quadro clínico — dor pélvica aguda, febre, cervicite mucopurulenta, dor à mobilização do colo e ao toque do fundo de saco, leucocitose com desvio e PCR elevada — associado à USG mostrando massas anexiais bilaterais com debris e líquido livre na cavidade pélvica, configura doença inflamatória pélvica (DIP) aguda complicada por abscesso tubo-ovariano (ATO) roto, indicando internação para antibioticoterapia venosa de amplo espectro e drenagem cirúrgica por videolaparoscopia. O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado nos critérios do Ministério da Saúde, e a gravidade do caso (peritonite + massa pélvica) define a conduta hospitalar.
A doença inflamatória pélvica é a infecção e inflamação do trato genital superior feminino (endométrio, trompas, ovários e peritônio pélvico), quase sempre ascendente, a partir de uma cervicite por agentes sexualmente transmissíveis — Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são os principais. O diagnóstico é clínico e se baseia na presença de três critérios maiores (dor no hipogástrio, dor à palpação dos anexos, dor à mobilização do colo uterino) mais um critério menor (febre, secreção endocervical anormal, massa pélvica, leucocitose, PCR/VHS elevadas) ou um critério elaborado (evidência de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco em imagem, laparoscopia com evidência de DIP, endometrite). A paciente do caso preenche todos os critérios maiores e vários menores, além do critério elaborado (massas anexiais com debris na USG).
A gravidade do quadro é o que define o local do tratamento. O Ministério da Saúde preconiza tratamento hospitalar quando há: (1) quadro abdominal grave — defesa muscular ou dor à palpação, temperatura axilar > 37,5 °C ou oral > 38,3 °C; (2) suspeita de abscesso tubo-ovariano; (3) gravidez; (4) falha do tratamento ambulatorial; (5) impossibilidade de seguimento ambulatorial. A paciente tem febre de 38,5 °C, descompressão brusca dolorosa (peritonite), massa pélvica bilateral e líquido livre — tudo indica internação. O abscesso tubo-ovariano roto é uma emergência cirúrgica: o tratamento é antibioticoterapia venosa de amplo espectro associada à drenagem cirúrgica, preferencialmente por videolaparoscopia, que permite lavagem da cavidade e coleta de material para cultura.
A distinção crucial é entre o ATO íntegro (que pode ser tratado clinicamente com antibióticos venosos, com drenagem apenas se não houver resposta) e o ATO roto (que exige cirurgia de urgência, pois o conteúdo purulento extravasa para a cavidade peritoneal, causando peritonite). O líquido livre na pelve, a descompressão brusca e a dor à palpação do fundo de saco apontam para a rotura. É exatamente essa fronteira — ATO íntegro × ATO roto — que separa a alternativa correta das demais.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os graus de gravidade da DIP. A alternativa C (grau I/II, tratamento domiciliar) parece razoável, mas ignora os sinais de peritonite e a massa pélvica — que elevam o caso ao grau III (ATO roto), exigindo internação e cirurgia. O candidato que não correlaciona a clínica com a imagem erra ao optar pelo tratamento ambulatorial.
A alternativa amarra corretamente o diagnóstico e a conduta. O quadro clínico (febre, dor pélvica, cervicite, dor à mobilização do colo, descompressão brusca) + USG com massas anexiais heterogêneas com debris e líquido livre = DIP aguda grau III com abscesso tubo-ovariano roto. A conduta é internação hospitalar para antibioticoterapia venosa de amplo espectro (cobrindo gonococo, clamídia e anaeróbios) e drenagem cirúrgica por videolaparoscopia, que permite tratar a peritonite e remover o foco infeccioso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra ao sugerir tumor de ovário estadiamento IIIC. Não há elementos para malignidade: a paciente é jovem (25 anos), tem quadro agudo febril com cervicite e sinais de infecção — o que aponta fortemente para processo inflamatório/infeccioso, não neoplásico. O estadiamento IIIC (doença extra-pélvica) e a laparoscopia com biópsia de congelação são condutas para suspeita de neoplasia ovariana, contexto completamente diferente do apresentado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra ao classificar como DIP grau I/II e indicar tratamento domiciliar. A paciente tem sinais de gravidade: febre alta (38,5 °C), descompressão brusca (peritonite), massa pélvica bilateral (provável ATO) e líquido livre na USG. Isso configura DIP grau III, com indicação formal de internação hospitalar para antibióticos venosos e, na presença de ATO roto, drenagem cirúrgica. O tratamento ambulatorial é reservado para quadros leves, sem sinais de pelviperitonite.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erra ao sugerir endometriose profunda com endometriomas. A endometriose é causa de dor pélvica crônica, cíclica, associada a dismenorreia e dispareunia — não cursa com febre, cervicite mucopurulenta, leucocitose e PCR elevada. O quadro agudo infeccioso e os achados de imagem (massas com debris, líquido livre) são incompatíveis com endometriomas típicos, que aparecem como cistos homogêneos com "vidro fosco" na USG. A conduta proposta (AINEs, anticoncepcional) é para dor crônica, não para abdome agudo infeccioso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao sugerir torção anexial aguda. A torção cursa com dor súbita e intensa, frequentemente com náuseas e vômitos, mas sem febre alta, sem cervicite e sem sinais laboratoriais de infecção. Na USG com Doppler, a torção mostra ausência de fluxo vascular no ovário torcido — mas o caso descreve massas bilaterais com debris e líquido livre, além de cervicite, o que aponta para processo infeccioso. A conduta de cirurgia de urgência para distorção seria indicada na torção, não na DIP com ATO roto.
Gabarito: letra A — DIP aguda grau III (abscesso tubo-ovariano roto) com internação para antibioticoterapia venosa e drenagem cirúrgica por videolaparoscopia.