Miomectomia histeroscópica e classificação STEP-W
Gabarito: letra B. A paciente apresenta mioma submucoso FIGO tipo 1, com 1,5 cm, base ocupando 1/3 da cavidade endometrial e localização em parede lateral direita, terço médio. Pela classificação STEP-W (Lasmar), esses parâmetros resultam em baixa complexidade (escore baixo), indicando miomectomia histeroscópica em tempo único, sem necessidade de preparo com análogo do GnRH ou cirurgia em dois tempos. A alternativa B reflete exatamente essa conduta.
O sangramento uterino anormal (SUA) é um motivo frequente de consulta ginecológica, e a presença de mioma submucoso é uma das causas estruturais mais relevantes, especialmente quando há desejo reprodutivo. A classificação da FIGO para miomas submucosos (tipos 0, 1 e 2) descreve a relação do nódulo com a cavidade endometrial: tipo 0 é totalmente intracavitário, tipo 1 tem menos de 50% de extensão intramural e tipo 2 tem 50% ou mais de extensão intramural. No caso, o mioma é tipo 1, ou seja, a maior parte do nódulo está na cavidade, com pequena porção intramural.
A classificação STEP-W, proposta por Lasmar, é um sistema de escore que avalia quatro parâmetros para prever a complexidade da miomectomia histeroscópica: Size (tamanho), Topography (topografia), Extension (extensão da base do mioma em relação à cavidade) e Penetration (penetração intramural), além do W (lateral Wall, parede lateral). Cada parâmetro recebe uma pontuação, e a soma define se o procedimento é de baixa, média ou alta complexidade. Miomas com escore baixo podem ser ressecados em tempo único, enquanto escores mais altos indicam preparo prévio com análogo do GnRH ou cirurgia em dois tempos.
No caso apresentado, o mioma tem 1,5 cm (tamanho pequeno, pontuação baixa), é tipo 1 (penetração intramural < 50%, pontuação baixa), a base ocupa 1/3 da cavidade (extensão < 1/3, pontuação baixa) e está localizado na parede lateral direita (topografia que pode aumentar a pontuação, mas não o suficiente para elevar a complexidade geral). O escore total é baixo, classificando o mioma como de baixa complexidade, o que permite a ressecção histeroscópica em tempo único.
A conduta para miomas submucosos sintomáticos, especialmente em mulheres com desejo reprodutivo, é a miomectomia histeroscópica, que preserva o útero e remove o nódulo. O tratamento clínico com DIU medicado com progesterona (SIU-LNG) é uma opção para controle do sangramento, mas não é a melhor conduta quando há mioma submucoso que distorce a cavidade e desejo de engravidar, pois não remove a lesão e pode não melhorar a fertilidade. A indução da ovulação com clomifeno não trata o mioma e não é indicada como primeira linha nesse contexto. A miomectomia por via não histeroscópica (laparoscópica ou laparotômica) é reservada para miomas de maior complexidade ou quando a via histeroscópica não é viável.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o mioma estar localizado na parede lateral (um fator que pode aumentar a complexidade na classificação STEP-W), os demais parâmetros (tamanho pequeno, tipo 1, base < 1/3) são favoráveis, resultando em baixa complexidade. O candidato pode ser induzido a escolher a alternativa C (preparo com análogo do GnRH ou cirurgia em dois tempos) por focar apenas na localização lateral, sem calcular o escore total.
Critério | Mioma de Baixa Complexidade (STEP-W baixo) | Mioma de Alta Complexidade (STEP-W alto) |
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Conduta cirúrgica | Miomectomia histeroscópica em tempo único | Preparo com análogo do GnRH e/ou cirurgia em 2 tempos |
Tamanho (S) | ≤ 2 cm | > 5 cm |
Penetração intramural (P) | < 50% (FIGO tipo 0 ou 1) | ≥ 50% (FIGO tipo 2) |
Extensão da base (E) | ≤ 1/3 da cavidade | > 2/3 da cavidade |
Topografia (T) | Parede anterior, posterior ou lateral (sem comprometimento de cornos) | Parede lateral com comprometimento de cornos tubários |
Escore total | Baixo (0–4) | Alto (≥ 8) |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A inserção de DIU medicado com progesterona (SIU-LNG) é um tratamento clínico eficaz para controle do sangramento uterino anormal, mas não remove o mioma submucoso. Em paciente com desejo reprodutivo e mioma que distorce a cavidade, a conduta cirúrgica é preferível, pois o DIU não trata a causa estrutural e pode não melhorar a fertilidade. Além disso, o sangramento já é refratário ao tratamento clínico medicamentoso, o que reforça a indicação cirúrgica.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A miomectomia histeroscópica em tempo único é a conduta correta, pois o mioma apresenta baixa complexidade pela classificação STEP-W. O tamanho de 1,5 cm, a classificação FIGO tipo 1 (penetração intramural < 50%), a base ocupando 1/3 da cavidade e a localização na parede lateral direita resultam em escore baixo, permitindo a ressecção em um único procedimento, sem necessidade de preparo com análogo do GnRH ou cirurgia em dois tempos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C sugere miomectomia histeroscópica precedida de preparo com análogo do GnRH e/ou cirurgia em dois tempos, indicada para miomas de alta complexidade. No caso, o escore STEP-W é baixo, não havendo indicação de preparo prévio ou procedimento em dois tempos. Essa conduta seria adequada se o mioma fosse maior, com maior extensão intramural ou base ocupando mais de 2/3 da cavidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A miomectomia por via não histeroscópica (laparoscópica ou laparotômica) é reservada para miomas de maior complexidade, como os tipos 2 com grande extensão intramural, miomas múltiplos ou de grande volume. No caso, o mioma é pequeno, tipo 1 e com base < 1/3 da cavidade, sendo plenamente acessível pela via histeroscópica, que é menos invasiva e preserva o útero.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Iniciar indução da ovulação com clomifeno sem indicação cirúrgica é inadequado, pois o mioma submucoso é uma causa estrutural de sangramento e pode prejudicar a implantação embrionária. A paciente já apresenta sangramento refratário ao tratamento clínico e deseja engravidar, sendo a miomectomia histeroscópica a conduta correta para remover a lesão e melhorar as chances de fertilidade.
Gabarito: letra B