Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2025

Diverticulite aguda complicada: conduta cirúrgica de urgência

Gabarito: letra C. O paciente apresenta diverticulite aguda complicada com peritonite generalizada (dor abdominal difusa, descompressão brusca positiva, líquido livre abundante na TC) e instabilidade hemodinâmica (PA 90x60 mmHg, FC 110 bpm), configurando abdome agudo perfurativo com sepse. Nesse cenário, a conduta é antibioticoterapia e cirurgia de urgência, pois o atraso cirúrgico aumenta a morbimortalidade. O tratamento clínico isolado (jejum, antibióticos, drenagem percutânea) é reservado para casos selecionados de diverticulite complicada com abscesso bem delimitado e estabilidade hemodinâmica, o que não se aplica a este paciente.

A diverticulite é a inflamação de um ou mais divertículos, mais frequente no cólon sigmoide, especialmente após a 6ª década de vida. A doença diverticular pode ser classificada como não complicada (inflamação localizada, sem abscesso, perfuração, fístula ou estenose) ou complicada, quando há associação com essas condições. A apresentação clínica varia desde dor abdominal leve no quadrante inferior esquerdo até peritonite difusa com sepse e choque, como no caso descrito.

O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada, que mostra espessamento da parede do cólon, divertículos e, em casos complicados, líquido livre, abscessos ou ar livre. A TC também é útil para guiar drenagem percutânea de abscessos bem delimitados, quando indicada.

O tratamento da diverticulite não complicada pode ser ambulatorial, com dieta rica em fibras e sintomáticos, sem necessidade de antibióticos na maioria dos casos. Já a diverticulite complicada exige internação e, dependendo da gravidade, intervenção cirúrgica. A presença de peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica ou falha do tratamento clínico são indicações de cirurgia de urgência. A cirurgia pode ser uma ressecção do segmento acometido com colostomia (cirurgia de Hartmann) ou ressecção com anastomose primária, a depender das condições do paciente e do achado intraoperatório.

A conduta conservadora com antibióticos e drenagem percutânea é opção para abscessos bem delimitados (geralmente > 3-5 cm) em pacientes estáveis, sem peritonite difusa. No caso apresentado, há peritonite generalizada e instabilidade, o que contraindica a abordagem conservadora isolada. A colonoscopia está contraindicada na fase aguda da diverticulite, pois há risco de perfuração; deve ser realizada após a resolução do quadro, para afastar neoplasia. O jejum com dieta parenteral e observação é insuficiente, pois não trata a peritonite e a sepse, que exigem fonte de controle cirúrgico.

A chave para a decisão é reconhecer a gravidade do quadro: peritonite difusa + instabilidade hemodinâmica = cirurgia de urgência. É essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Dieta oral sem resíduos e antibioticoterapia com repetição de TC em 72 horas é conduta para diverticulite não complicada ou complicada leve, sem peritonite difusa. No caso, há peritonite generalizada e instabilidade hemodinâmica, o que exige intervenção cirúrgica imediata. A dieta oral está contraindicada em abdome agudo perfurativo, e a repetição de TC em 72 horas atrasaria o tratamento de uma sepse abdominal grave.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Antibioticoterapia e punção guiada por radiointervenção (drenagem percutânea) é opção para abscesso bem delimitado em paciente estável, sem peritonite difusa. No caso, há líquido livre abundante e peritonite generalizada, não um abscesso localizado. A drenagem percutânea não controla a fonte de contaminação difusa e não trata a peritonite, sendo insuficiente e potencialmente deletéria.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Antibioticoterapia e cirurgia de urgência é a conduta correta. O paciente tem diverticulite complicada com peritonite difusa (descompressão brusca positiva, dor difusa) e sepse (febre, leucocitose, taquicardia, hipotensão). A cirurgia é necessária para controlar a fonte de infecção, removendo o segmento perfurado e lavando a cavidade peritoneal. A antibioticoterapia precoce com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios é adjuvante essencial, mas não substitui o controle cirúrgico do foco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Colonoscopia está contraindicada na fase aguda da diverticulite, pois há risco de perfuração e agravamento do quadro. A colonoscopia é indicada após a resolução do episódio agudo (geralmente 6-8 semanas) para afastar neoplasia, não na vigência de peritonite e sepse. A conduta imediata é cirúrgica, não endoscópica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Jejum, dieta parenteral, antibioticoterapia e observação é tratamento clínico conservador, indicado para diverticulite não complicada ou complicada leve, sem peritonite difusa. No caso, há peritonite generalizada e instabilidade hemodinâmica, o que exige cirurgia de urgência. O tratamento clínico isolado não controla a fonte de infecção e pode levar a piora do quadro séptico.

Gabarito: letra C