Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Pancreatite aguda biliar: conduta definitiva

Gabarito: letra B. Em paciente com pancreatite aguda biliar leve, que melhora rapidamente com tratamento clínico, a conduta definitiva para prevenir recidiva é a colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação — a cirurgia precoce (24 horas a 7 dias) é mais custo-efetiva, reduz o tempo de recuperação e evita novos episódios. A alternativa correta espelha exatamente essa recomendação.

A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas, e a causa mais comum é a doença biliar litiásica — um cálculo que migra da vesícula e obstrui a papila de Vater, impedindo a drenagem das secreções pancreáticas. No caso descrito, a paciente tem dor epigástrica intensa, amilase elevada (1189 U/L, mais de 10x o valor normal) e colelitíase à ultrassonografia, configurando o diagnóstico de pancreatite aguda biliar leve. O hemograma normal e a melhora rápida com retorno do apetite em 24 horas indicam um quadro de baixa gravidade, sem complicações locais ou sistêmicas.

A questão central é: qual o tratamento definitivo para evitar que a paciente volte a ter pancreatite? A resposta está na remoção da vesícula biliar (colecistectomia), pois é ela que contém os cálculos que migram e causam a obstrução. O tratamento clínico (jejum, hidratação, analgesia) trata o episódio agudo, mas não elimina a causa de base. A dúvida que a banca explora é o momento da cirurgia: precoce (na mesma internação) ou tardia (após 2-3 meses).

As diretrizes atuais recomendam a colecistectomia precoce para pancreatite biliar leve, idealmente na mesma internação, pois a cirurgia tardia deixa o paciente exposto a recidivas — cerca de 15-20% dos pacientes apresentam sintomas recorrentes enquanto aguardam o procedimento. A cirurgia precoce é mais custo-efetiva, com menor tempo de recuperação e internação. A exceção fica para casos graves (com necrose, falência orgânica), em que se aguarda a resolução do processo inflamatório.

A CPRE com papilotomia (alternativa A) é reservada para casos de colangite ou coledocolitíase persistente — não é o caso da paciente, que não tem icterícia, febre ou dilatação de vias biliares. O ácido ursodesoxicólico (alternativa D) é usado para dissolver cálculos de colesterol pequenos, mas tem eficácia limitada e não é a conduta definitiva de primeira linha. A colecistectomia após 6 meses (alternativa C) é um prazo excessivo — o recomendado é na mesma internação ou, no máximo, em 2-3 meses. E a alternativa E (nenhuma intervenção) é claramente incorreta, pois a paciente tem alto risco de recidiva sem tratamento cirúrgico.

Guarde a distinção que decide esta questão: pancreatite biliar leve → colecistectomia precoce (mesma internação); pancreatite biliar grave → cirurgia tardia (após resolução do quadro). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A CPRE com papilotomia é um procedimento endoscópico para desobstruir o ducto colédoco, indicado em casos de colangite ou coledocolitíase persistente — situações com icterícia, febre, dilatação de vias biliares ou cálculo retido. A paciente não apresenta esses sinais; a ultrassonografia mostrou apenas colelitíase (cálculo na vesícula), sem evidência de cálculo no colédoco. A CPRE trata a complicação, mas não remove a vesícula — a fonte dos cálculos —, portanto não previne a recidiva da pancreatite.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação é a conduta recomendada para pancreatite aguda biliar leve. A paciente preenche os critérios: melhora clínica rápida (24 horas), retorno do apetite, hemograma normal e ausência de complicações. A cirurgia precoce (24 horas a 7 dias) é mais custo-efetiva, com menor tempo de recuperação e internação, e elimina definitivamente o risco de recidiva ao remover a vesícula com os cálculos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colecistectomia após 6 meses é um prazo excessivo e não corresponde às diretrizes atuais. O recomendado é a cirurgia precoce (na mesma internação) ou, no máximo, tardia em 2-3 meses — e mesmo a tardia é menos ideal, pois 15-20% dos pacientes apresentam sintomas recorrentes enquanto aguardam. Aguardar 6 meses expõe a paciente a um risco desnecessário de novos episódios de pancreatite, que podem ser mais graves.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ácido ursodesoxicólico é um medicamento que pode dissolver cálculos de colesterol pequenos e não calcificados, mas tem eficácia limitada, exige uso prolongado e não é a conduta definitiva de primeira linha para prevenção de recidiva de pancreatite biliar. A remoção cirúrgica da vesícula é o tratamento padrão-ouro. Além disso, a paciente já teve um episódio de pancreatite — um evento potencialmente grave —, o que torna a abordagem medicamentosa inadequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Nenhuma intervenção é uma conduta inaceitável. A paciente tem colelitíase documentada e já apresentou um episódio de pancreatite aguda biliar. Sem a colecistectomia, o risco de recidiva é alto — estima-se que cerca de 30-50% dos pacientes terão novos episódios. A cirurgia é a única forma de eliminar a causa de base e prevenir complicações futuras.

Gabarito: letra B