Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Cirurgia Bariátrica e Doença do Refluxo Gastroesofágico

Gabarito: letra C. O bypass gástrico em Y de Roux é o procedimento de escolha para o paciente com obesidade grave (IMC 41 kg/m²) e DRGE sintomática com esofagite erosiva (grau C de Los Angeles), pois combina restrição gástrica com desvio intestinal, promovendo perda ponderal significativa e melhora do refluxo. A gastrectomia vertical (sleeve), embora seja a técnica mais realizada atualmente, pode piorar ou não tratar adequadamente o refluxo, sendo contraindicada nesse cenário específico.

A cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz para obesidade grave, com três grandes categorias de procedimentos: restrição gástrica pura (banda gástrica ajustável), restrição com má absorção moderada (bypass gástrico em Y de Roux) e restrição com má absorção significativa (derivação biliopancreática). A escolha da técnica deve ser individualizada, considerando o perfil do paciente, as comorbidades e a experiência do cirurgião.

No caso apresentado, o paciente tem dois problemas que precisam ser tratados simultaneamente: obesidade classe III (IMC 41 kg/m²) e DRGE com esofagite erosiva grau C. O bypass gástrico em Y de Roux é a técnica que melhor aborda ambas as condições, pois o pequeno reservatório gástrico limita a ingestão alimentar, e a reconstrução em Y de Roux desvia o conteúdo biliar e pancreático do esôfago, reduzindo significativamente o refluxo. Estudos mostram que o bypass promove perda de cerca de 31% do peso original após 1 ano e melhora ou resolve a DRGE na maioria dos pacientes.

A gastrectomia vertical (sleeve), por outro lado, é uma técnica restritiva pura que remove cerca de 80% do estômago, criando um tubo gástrico estreito. Embora seja eficaz para perda de peso (cerca de 25% do peso original em 1 ano), ela não trata o refluxo e pode até piorá-lo, pois a redução da complacência gástrica e o aumento da pressão intragástrica podem favorecer o refluxo. Por isso, a presença de DRGE sintomática com esofagite erosiva é considerada uma contraindicação relativa à sleeve.

A banda gástrica ajustável, apesar de ser reversível e ter baixa mortalidade (0,1%), promove perda de peso menor (cerca de 13% em 1 ano) e não trata o refluxo, sendo uma opção inferior nesse caso. A derivação biliopancreática, embora promova a maior perda ponderal, é um procedimento mais complexo, com maior risco de desnutrição e complicações, não sendo a primeira escolha. O mini-bypass gástrico (one anastomosis) é uma variação do bypass, mas com menor evidência de eficácia no tratamento da DRGE e maior risco de refluxo biliar.

A decisão entre as técnicas bariátricas deve considerar não apenas a perda de peso, mas também o tratamento das comorbidades. No paciente com DRGE, o bypass gástrico em Y de Roux é o procedimento de escolha, pois aborda simultaneamente a obesidade e o refluxo, com resultados comprovados na literatura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastrectomia vertical (sleeve) é menos complexa tecnicamente, mas não trata o refluxo gastroesofágico e pode até piorá-lo. A remoção de grande parte do estômago reduz a complacência gástrica e aumenta a pressão intragástrica, favorecendo o refluxo. Em paciente com esofagite erosiva grau C, a sleeve é contraindicada, sendo o bypass a melhor opção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A banda gástrica ajustável é reversível e tem baixa mortalidade, mas promove perda de peso menor (cerca de 13% do peso original em 1 ano) e não trata o refluxo. Em paciente com DRGE sintomática e esofagite erosiva, a banda não é a melhor escolha, pois não aborda a causa do refluxo e pode até piorar os sintomas.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O bypass gástrico em Y de Roux é o procedimento de escolha para o paciente com obesidade grave e DRGE, pois combina restrição gástrica com desvio intestinal, promovendo perda ponderal significativa (cerca de 31% do peso original em 1 ano) e melhora do refluxo. A reconstrução em Y de Roux desvia o conteúdo biliar e pancreático do esôfago, reduzindo a exposição ácida e alcalina, e o pequeno reservatório gástrico limita a ingestão alimentar. Estudos mostram que o bypass resolve ou melhora a DRGE na maioria dos pacientes, sendo a técnica de escolha nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A derivação biliopancreática promove a maior perda ponderal, mas é um procedimento mais complexo, com maior risco de desnutrição, deficiências vitamínicas e complicações metabólicas. Não é a primeira escolha para o paciente com DRGE, pois o bypass gástrico em Y de Roux já oferece excelente controle do refluxo com menor morbidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O mini-bypass gástrico (one anastomosis) é uma variação do bypass, mas com menor evidência de eficácia no tratamento da DRGE e maior risco de refluxo biliar, pois a alça biliopancreática é anastomosada diretamente ao reservatório gástrico, sem a alça em Y de Roux que protege o esôfago. Além disso, a taxa de fístula não é necessariamente menor que a do bypass tradicional.

Gabarito: letra C