Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Traumatismo cranioencefálico leve em paciente anticoagulada

Gabarito: letra C. Paciente de 63 anos em uso de rivaroxabana (anticoagulante oral direto) sofreu trauma craniano com mecanismo de baixa energia, apresenta Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes e exame neurológico normal, mas a idade ≥ 60 anos associada ao uso de anticoagulante é critério de risco para lesão intracraniana, o que impõe a realização de tomografia computadorizada de crânio conforme as diretrizes de trauma (regras do Canadian CT Head Rule e do NEXUS II). A conduta correta não é radiografia (sem papel no TCE), nem alta sem imagem, nem apenas coagulograma, nem internação sem imagem.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade no pronto-socorro, e a tomada de decisão sobre quem precisa de imagem é guiada por critérios clínicos bem estabelecidos. O ponto central desta questão é identificar quais fatores elevam o risco de lesão intracraniana aguda (como hematoma subdural, contusão ou hemorragia subaracnoide) mesmo em um paciente com exame neurológico inicialmente normal. A presença de anticoagulação é um dos fatores de risco mais importantes, pois o sangramento intracraniano pode se expandir de forma lenta e silenciosa, com deterioração neurológica tardia — exatamente o cenário que o médico deve antecipar.

As principais diretrizes de imagem no TCE leve (Glasgow 14–15) — como o Canadian CT Head Rule e o New Orleans Criteria — listam critérios que indicam a necessidade de TC de crânio. Entre eles, destacam-se: idade ≥ 60 anos, uso de anticoagulante ou antiagregante plaquetário, mecanismo de trauma perigoso, perda de consciência, amnésia, vômitos repetidos, cefaleia intensa, sinais de fratura de base de crânio e déficit neurológico focal. A paciente do enunciado preenche dois critérios simultâneos: tem 63 anos (≥ 60) e faz uso de rivaroxabana (anticoagulante). Isso a coloca em alto risco de lesão intracraniana, mesmo com Glasgow 15 e exame neurológico normal.

A rivaroxabana é um inibidor direto do fator Xa, e seu uso não contraindica a TC — pelo contrário, é um forte indicativo dela. O coagulograma (alternativa D) não é o exame de escolha na fase aguda do TCE: os testes convencionais (TP, TTPA) não refletem adequadamente o efeito anticoagulante dos DOACs, e a decisão de realizar imagem não depende do resultado da coagulação. A radiografia de crânio (alternativa A) é um exame obsoleto no contexto de trauma, pois não avalia o parênquima cerebral nem detecta hemorragias — foi substituída pela TC. A alta com orientação (alternativa B) seria aceitável apenas em pacientes de baixo risco, sem critérios de imagem, o que não é o caso. A internação para observação de 72 horas (alternativa E) sem realizar imagem também é inadequada: a TC deve ser feita antes da decisão de internar, pois a presença de lesão pode mudar completamente o plano (cirurgia, neurocirurgia, reversão de anticoagulação).

Na prática, o fluxo é: paciente com TCE leve + critério de risco (idade ≥ 60, anticoagulante, mecanismo perigoso, etc.) → TC de crânio imediata. Se a TC for normal, pode-se considerar observação ou alta com orientações, dependendo do contexto. Se houver lesão, o paciente é manejado conforme o tipo e a gravidade, com avaliação neurocirúrgica e possível reversão da anticoagulação. A banca explora exatamente a falsa sensação de segurança que o Glasgow 15 e o exame neurológico normal podem gerar — mas, em paciente anticoagulada e idosa, a imagem é obrigatória.

Guarde o critério decisivo: idade ≥ 60 anos OU uso de anticoagulante/antiagregante são, isoladamente, indicações de TC de crânio no TCE leve. A combinação dos dois fatores nesta paciente torna a conduta inequívoca.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radiografia de crânio não tem papel na avaliação do TCE. Ela não detecta hemorragias intracranianas, contusões ou edema cerebral — apenas fraturas, e mesmo assim com baixa sensibilidade. A tomografia computadorizada é o exame padrão-ouro para avaliar lesões intracranianas agudas. Em paciente anticoagulada, a radiografia seria um exame inútil e atrasaria a conduta correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Analgesia e alta com orientação de retorno seria conduta aceitável apenas em TCE leve de baixo risco, sem critérios de imagem. A paciente tem 63 anos e usa rivaroxabana — dois critérios de risco que indicam TC. Liberar essa paciente sem imagem é arriscado, pois uma hemorragia intracraniana pode evoluir de forma silenciosa e levar a deterioração neurológica grave em casa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia computadorizada de crânio é a conduta correta. A paciente preenche critérios de risco para lesão intracraniana: idade ≥ 60 anos e uso de anticoagulante oral (rivaroxabana). Mesmo com Glasgow 15 e exame neurológico normal, a TC é obrigatória para afastar hemorragia. As diretrizes de trauma (Canadian CT Head Rule, New Orleans Criteria) incluem ambos os fatores como indicação de imagem no TCE leve.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar coagulograma e, se alterado, prosseguir investigação é uma conduta equivocada por dois motivos. Primeiro, o coagulograma convencional (TP, TTPA) não avalia adequadamente o efeito dos anticoagulantes orais diretos (DOACs), como a rivaroxabana — seriam necessários testes específicos (anti-Xa). Segundo, a decisão de realizar TC não depende do resultado da coagulação: a imagem deve ser feita independentemente, pois o risco de sangramento já está presente pelo uso do anticoagulante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Internar e observar por 72 horas sem realizar imagem é inadequado. A observação clínica é uma opção após uma TC normal, não antes dela. Internar a paciente sem saber se há lesão intracraniana impede a tomada de decisões importantes (como reversão da anticoagulação ou avaliação neurocirúrgica) e pode atrasar o tratamento de uma hemorragia em expansão. A TC deve preceder a decisão de internação.

Gabarito: letra C