Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2025
Medicina›Doenças Infecto-Parasitárias
Código
qg413658
Banca
Avança SP
Órgão
IAMSPE
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Acesso Direto
Paciente feminina de 56 anos de idade, com antecedente de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, faz uso irregular de losartana e insulina. Vai ao pronto socorro do hospital acompanhada de sua filha, com relato de mal-estar geral e febre de 38,6 °C com 2 dias de evolução, relata que observou ferida no pé direito, com saída de secreção purulenta escassa, e que sente pouca dor no local. Em avaliação inicial paciente consciente, frequência respiratória de 22 ipm, frequência cardíaca de 106 bpm, pressão arterial de 130/87 mmHg. Membro inferior direito com edema no pé até terço médio da perna associado com hiperemia em todo pé estendendo até tornozelo, úlcera em região plantar do antepé direito com centro necrótico e saída de secreção purulenta à expressão. Exames laboratoriais com leucograma em 2.000/mm3, hemoglobina 11g/dL, proteína C reativa 28mg/dL (V.R. <1,0 mg/dL), creatinina 2,5mg/dL, ureia 130 mg/dL, glicemia 356 mg/dL. Radiografia simples de pé direito sem sinais de osteomielite. Assinale alternativa reúne a melhor conduta a seguir:
AIniciar antibióticos via oral, aumentar a dose da insulina, orientar melhor hidratação oral, curativo com antibiótico tópico, acompanhamento ambulatorial semanal.
BInternação hospitalar, iniciar antibiótico amplo espectro via oral, insulina, hidratação com ringer lactato, solicitar tomografia computadorizada do pé direito.
CInternação hospitalar, iniciar antibiótico via parenteral, abordagem cirúrgica do pé direito, insulina, suspender losartana e hidratação com soro fisiológico.
DInternação hospitalar, iniciar antibiótico via parenteral, abordagem cirúrgica do pé direito com amputação, metformina e hidratação com coloides.
EIniciar antibióticos via parenteral sob regime ambulatorial, curativo com antibiótico tópico, solicitar tomografia ambulatorial após melhora da função renal.
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GabaritoC — Internação hospitalar, iniciar antibiótico via parenteral, abordagem cirúrgica do pé direito, insulina, suspender losartana e hidratação com soro fisiológico.
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Pé diabético infectado: conduta na emergência
Gabarito: letra C. A paciente apresenta pé diabético infectado com sinais de gravidade — leucopenia (2.000/mm³), disfunção renal (creatinina 2,5 mg/dL), hiperglicemia descompensada (356 mg/dL) e infecção extensa com necrose —, o que impõe internação hospitalar, antibioticoterapia parenteral, abordagem cirúrgica (desbridamento), controle glicêmico com insulina e suspensão da losartana (por piora da função renal), com hidratação com soro fisiológico. A conduta ambulatorial ou com antibiótico oral é inadequada diante da gravidade do quadro.
O pé diabético é definido como qualquer infecção inframaleolar em pacientes com diabetes, sendo a úlcera infectada a lesão mais importante. A neuropatia periférica, ao reduzir a sensibilidade dolorosa, permite que infecções progridam silenciosamente — a paciente relata "pouca dor no local", apesar da extensão do processo. A infecção pode se estender a tecidos profundos, e a presença de necrose, secreção purulenta e sinais sistêmicos (febre, taquicardia, taquipneia) indica infecção moderada a grave, conforme a classificação do IWGDF/IDSA. Nesses casos, a conduta não pode ser ambulatorial: exige internação, antibiótico parenteral de amplo espectro e desbridamento cirúrgico precoce, pois o tecido necrótico é fonte persistente de infecção e impede a ação dos antibióticos.
A leucopenia (2.000/mm³) é um marcador de mau prognóstico e de infecção grave, frequentemente associada a sepse. A creatinina elevada (2,5 mg/dL) indica injúria renal aguda, possivelmente por hipovolemia, sepse ou nefrotoxicidade — daí a necessidade de suspender a losartana (IECA/BRA, que reduz a perfusão renal em situações de depleção de volume) e hidratar com soro fisiológico 0,9%, e não com Ringer lactato (que contém potássio e pode agravar a hipercalemia na disfunção renal) nem com coloides (reservados para situações específicas). O controle glicêmico deve ser feito com insulina, pois a metformina está contraindicada na disfunção renal aguda (risco de acidose láctica). A radiografia sem sinais de osteomielite não exclui a necessidade de abordagem cirúrgica, pois a infecção de partes moles com necrose já é indicação de desbridamento; a tomografia pode ser útil para avaliar abscessos profundos, mas não substitui a cirurgia imediata.
A distinção central que separa as alternativas é o nível de gravidade e o local de tratamento: infecção leve e superficial, sem comprometimento sistêmico, pode ser tratada ambulatorialmente com antibiótico oral; infecção moderada a grave, com sinais sistêmicos, necrose ou disfunção orgânica, exige internação, antibiótico parenteral e desbridamento cirúrgico. A alternativa correta reúne exatamente esses elementos, enquanto as demais erram ao propor conduta ambulatorial, antibiótico oral, amputação precoce, metformina ou hidratação inadequada.
Erra ao propor tratamento ambulatorial com antibiótico oral e curativo tópico. A paciente tem infecção grave (leucopenia, febre, necrose, disfunção renal) que exige internação e antibiótico parenteral. Antibiótico tópico não trata infecção profunda, e o acompanhamento ambulatorial semanal é insuficiente para um quadro com risco de sepse e amputação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Acerta na internação e na hidratação, mas erra ao indicar antibiótico via oral — em infecção grave com comprometimento sistêmico, a via parenteral é obrigatória para garantir níveis teciduais adequados. Além disso, a tomografia computadorizada não é a prioridade imediata: o desbridamento cirúrgico da necrose é urgente, e a losartana deveria ser suspensa diante da disfunção renal, não mantida. O Ringer lactato também não é a melhor escolha na injúria renal aguda.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Reúne todas as medidas corretas: internação hospitalar (gravidade), antibiótico parenteral (infecção grave), abordagem cirúrgica (desbridamento da necrose), insulina (controle glicêmico), suspensão da losartana (proteção renal na injúria aguda) e hidratação com soro fisiológico (reposição volêmica sem potássio). É a conduta que segue as diretrizes de manejo do pé diabético infectado grave.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erra ao indicar amputação como abordagem inicial — o tratamento cirúrgico de primeira linha é o desbridamento conservador, reservando a amputação para casos de necrose extensa irreversível ou falha terapêutica. Também erra ao usar metformina (contraindicada na disfunção renal aguda) e coloides para hidratação (não são a primeira escolha na reposição volêmica).
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao propor antibiótico parenteral ambulatorial e curativo tópico — a gravidade do quadro (leucopenia, disfunção renal, necrose) exige internação e desbridamento cirúrgico imediato, não podendo ser manejado em regime ambulatorial. A tomografia "após melhora da função renal" adia uma avaliação que pode ser necessária, mas não substitui a urgência da cirurgia.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre infecção leve (ambulatorial) e infecção grave (internação). O candidato que foca apenas na ferida e ignora a leucopenia, a disfunção renal e a necrose tende a escolher a alternativa A ou E. Lembre-se: leucopenia em paciente diabético com infecção = sepse até prova em contrário — isso muda tudo.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, monte o raciocínio em etapas: (1) avaliar gravidade (sinais sistêmicos, leucopenia, disfunção orgânica); (2) se grave → internação + antibiótico parenteral + cirurgia; (3) ajustar medicações (suspender IECA/BRA na IRA, evitar metformina, usar insulina); (4) hidratar com SF 0,9%. Esse fluxo resolve a maioria das questões de pé diabético.