Paciente masculino de 26 anos de idade, vítima de acidente de moto contra anteparo fixo (árvore na via pública), em uso de capacete, com velocidade aproximada de 80 Km/h, foi socorrido por equipe especializada e encaminhado ao hospital. Recebido em sala de emergência, queixando-se de forte dor abdominal, realizado avaliação inicial, com via aérea pérvia, sem cervicalgia, mantido colar cervical, saturação de 94% em ar ambiente, frequência respiratória de 20 ipm, frequência cardíaca de 96 bpm, pressão arterial de 100/70 mmHg, abdome plano, tenso, com dor à palpação difusa, pior em quadrante superior esquerdo, escala de Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes, ausência de lesões externas relacionadas ao trauma. Submetido a exames laboratoriais com hemoglobina em 12,9 g/dL, hematócrito 40%, demais sem outras alterações.Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser realizada na sequência:
AManter paciente em observação por 4 horas, realizar analgesia e dar alta hospitalar após.
BIntubar o paciente e solicitar avaliação do cirurgião.
CAnalgesia, solicitar radiografia de coluna cervical, tórax, abdome e pelve.
DAnalgesia e solicitar tomografia computadorizada de corpo inteiro, sem contraste endovenoso.
EAnalgesia e solicitar tomografia computadorizada de coluna cervical e tórax sem contraste e de abdome total com contraste endovenoso.
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GabaritoE — Analgesia e solicitar tomografia computadorizada de coluna cervical e tórax sem contraste e de abdome total com contraste endovenoso.
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Trauma abdominal contuso: avaliação e conduta no paciente estável
Gabarito: letra E. Em paciente vítima de trauma contuso de alta energia, hemodinamicamente estável, com abdome doloroso à palpação (principalmente em quadrante superior esquerdo, sugerindo lesão esplênica), a melhor conduta é analgesia e tomografia computadorizada (TC) de coluna cervical e tórax sem contraste e de abdome total com contraste endovenoso. A TC com contraste é o exame padrão-ouro para avaliar e graduar lesões de órgãos sólidos (baço, fígado, rins), e o protocolo de trauma do Hospital das Clínicas da FMUSP indica a TC de corpo inteiro (TCCI) para mecanismos de alta energia, como acidente de moto a 80 km/h.
O trauma abdominal contuso é uma das principais causas de morbimortalidade no paciente politraumatizado, e o baço é o órgão mais frequentemente lesado (40-55% dos casos), seguido pelo fígado (35-45%). O mecanismo de lesão descrito — acidente de moto contra anteparo fixo a 80 km/h — é um clássico exemplo de trauma por desaceleração, que gera forças de cisalhamento e compressão capazes de romper vísceras parenquimatosas. A dor em quadrante superior esquerdo, referida espontaneamente ou à palpação, é um forte indicativo de lesão esplênica, e a ausência de lesões externas não exclui lesões internas graves.
A avaliação inicial segue o mnemônico XABCDE do trauma, priorizando o controle de hemorragia exsanguinante (X), vias aéreas com proteção da coluna cervical (A), respiração e ventilação (B), circulação com controle de hemorragia (C), estado neurológico (D) e exposição com controle de temperatura (E). No caso apresentado, o paciente encontra-se estável (PA 100/70 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, Glasgow 15), com via aérea pérvia e saturação de 94% em ar ambiente — o que permite a realização de exames complementares para elucidação diagnóstica antes de qualquer intervenção cirúrgica.
O ponto central da questão é a distinção entre o paciente hemodinamicamente estável e o instável. No paciente estável, a TC com contraste endovenoso é o exame de escolha para avaliação do abdome, pois permite identificar e graduar lesões de órgãos sólidos, além de detectar extravasamento ativo de contraste (blush), que indica sangramento ativo e orienta a necessidade de embolização ou cirurgia. No paciente instável, a conduta é laparotomia exploradora imediata, sem exames de imagem, pois o tempo gasto com eles aumenta a mortalidade. A radiografia simples, por sua vez, tem papel limitado no trauma abdominal contuso, sendo útil apenas para avaliar tórax e pelve, e não substitui a TC na avaliação de lesões viscerais.
A alternativa E é a única que contempla a avaliação completa e adequada do paciente: TC de coluna cervical (para excluir lesão raquimedular, mesmo sem cervicalgia, devido ao mecanismo de alta energia), TC de tórax sem contraste (para avaliar lesões torácicas como pneumotórax, hemotórax e contusão pulmonar) e TC de abdome total com contraste endovenoso (para avaliar lesões de órgãos sólidos, especialmente o baço). A analgesia é parte fundamental do manejo, pois o controle da dor é essencial para a estabilidade hemodinâmica e para a realização de exames de qualidade.
A pegadinha da questão está na tentação de solicitar TC de corpo inteiro sem contraste (alternativa D), que não avalia adequadamente as lesões de órgãos sólidos, ou de solicitar radiografias simples (alternativa C), que têm baixa sensibilidade para lesões viscerais. A alternativa B (intubação) é desnecessária, pois o paciente está consciente, com via aérea pérvia e sem sinais de insuficiência respiratória. A alternativa A (observação e alta) é perigosa, pois o paciente apresenta sinais de lesão abdominal significativa que não podem ser ignorados.
1Avaliação inicial (XABCDE)
2Paciente estável?
3Sim → TC com contraste
4Não → Laparotomia imediata
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter o paciente em observação por 4 horas e dar alta após analgesia é uma conduta inadequada e perigosa. O paciente apresenta dor abdominal difusa, pior em quadrante superior esquerdo, após trauma de alta energia — sinais que indicam provável lesão de órgão sólido (baço). A observação sem exames de imagem não permite descartar lesões graves, e o paciente poderia evoluir com sangramento tardio e choque hemorrágico. A conduta correta é a realização de exames complementares para elucidação diagnóstica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Intubar o paciente e solicitar avaliação do cirurgião é uma conduta desproporcional. O paciente está consciente (Glasgow 15), com via aérea pérvia, saturação de 94% em ar ambiente e sem sinais de insuficiência respiratória ou rebaixamento do nível de consciência. A intubação orotraqueal é indicada em casos de via aérea comprometida, hipóxia refratária ou rebaixamento do nível de consciência, o que não se aplica a este caso. A avaliação do cirurgião é importante, mas não é a conduta imediata mais adequada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Solicitar radiografias de coluna cervical, tórax, abdome e pelve é uma conduta insuficiente. A radiografia simples de abdome tem baixa sensibilidade para lesões de órgãos sólidos e não é o exame de escolha no trauma abdominal contuso. A radiografia de tórax pode ser útil para avaliar pneumotórax, hemotórax e fraturas costais, mas não avalia lesões viscerais abdominais. A TC com contraste é o exame padrão-ouro para avaliação do abdome no paciente estável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Solicitar TC de corpo inteiro sem contraste endovenoso é uma conduta inadequada. A TC sem contraste não permite avaliar adequadamente as lesões de órgãos sólidos, pois não há opacificação dos vasos e do parênquima, dificultando a identificação de lesões como lacerações, hematomas e extravasamento ativo de contraste (blush). O contraste endovenoso é essencial para a avaliação do abdome no trauma, permitindo a graduação das lesões e a detecção de sangramento ativo.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Analgesia e TC de coluna cervical e tórax sem contraste e de abdome total com contraste endovenoso é a conduta mais adequada. A analgesia é fundamental para o conforto do paciente e para a estabilidade hemodinâmica. A TC de coluna cervical sem contraste é indicada para excluir lesão raquimedular, mesmo sem cervicalgia, devido ao mecanismo de alta energia. A TC de tórax sem contraste avalia lesões torácicas como pneumotórax, hemotórax e contusão pulmonar. A TC de abdome total com contraste endovenoso é o exame padrão-ouro para avaliar e graduar lesões de órgãos sólidos, especialmente o baço, que é o órgão mais frequentemente lesado no trauma contuso.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o paciente estável e o instável. No paciente instável, a conduta é laparotomia imediata, sem exames de imagem. No paciente estável, a TC com contraste é o exame de escolha. A alternativa D tenta induzir o erro ao solicitar TC sem contraste, que não avalia adequadamente as lesões de órgãos sólidos. Fique atento: a presença de contraste endovenoso é essencial para a avaliação do abdome no trauma.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de trauma, lembre-se do fluxo: paciente estável → exames de imagem (TC com contraste); paciente instável → cirurgia imediata. A TC de abdome com contraste é o padrão-ouro para avaliar lesões de órgãos sólidos. Na dúvida, priorize a alternativa que inclui analgesia e TC com contraste para o abdome.