Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Abdome agudo obstrutivo: conduta inicial no pronto-socorro

Gabarito: letra E. No paciente com quadro clínico de obstrução intestinal (dor mesogástrica em cólica, distensão abdominal, vômitos incoercíveis, sem cirurgia abdominal prévia), a conduta inicial prioritária é a ressuscitação volêmica com cristaloide balanceado e a descompressão gástrica com sonda nasogástrica, que além de aliviar sintomas serve como indicador de resposta terapêutica. Essa abordagem está alinhada com os princípios de estabilização inicial do abdome agudo obstrutivo, antes mesmo da confirmação diagnóstica por imagem.

O abdome agudo obstrutivo é uma síndrome caracterizada pela interrupção do trânsito intestinal, que pode ocorrer em três níveis: gastrojejunal proximal, ileojejunal e colônico. No caso apresentado, a dor em cólica precedendo os vômitos, a distensão abdominal progressiva e a ausência de cirurgia prévia apontam para uma obstrução de intestino delgado, cujas causas mais comuns são hérnias encarceradas, bridas e intussuscepção. O paciente é tabagista de alta carga, hipertenso, pré-diabético e dislipidêmico — fatores de risco cardiovascular que também devem ser considerados no diagnóstico diferencial, como isquemia mesentérica ou aneurisma de aorta abdominal, embora o quadro clínico atual seja mais sugestivo de obstrução mecânica.

A fisiopatologia da obstrução intestinal envolve o acúmulo de gás e líquido proximal ao ponto de obstrução, levando a distensão progressiva, aumento da pressão intraluminal e, se não tratada, comprometimento da perfusão da parede intestinal (estrangulamento). Os vômitos incoercíveis contribuem para a depleção volêmica, que é a complicação mais frequente e deve ser identificada e tratada na avaliação inicial. Por isso, a reposição volêmica com cristaloide balanceado é o primeiro passo da conduta, antes mesmo de qualquer exame de imagem, pois corrige a hipovolemia e previne a deterioração hemodinâmica.

A sonda nasogástrica (SNG) tem papel duplo: descomprime o estômago, aliviando náuseas e vômitos, e permite monitorar o débito gástrico, que serve como indicador de resposta terapêutica — a redução do débito sugere melhora da obstrução, enquanto um débito persistente e elevado indica obstrução não resolvida. Além disso, a SNG reduz o risco de broncoaspiração em paciente com vômitos incoercíveis. A reposição volêmica e a descompressão gástrica são medidas de suporte que devem ser iniciadas imediatamente, em paralelo à investigação diagnóstica.

A investigação diagnóstica da obstrução intestinal começa com radiografia de abdome, que confirma o diagnóstico na grande maioria dos casos, mostrando níveis hidroaéreos em ortostatismo e imagem em "pilhas de moedas" em decúbito dorsal. Nos casos duvidosos, a tomografia computadorizada de abdome com contraste está indicada. A ultrassonografia tem papel limitado na obstrução intestinal, sendo mais útil em condições específicas como colecistite aguda ou apendicite. No caso de hérnia encarcerada, a ultrassonografia de parede abdominal pode avaliar o conteúdo herniário, mas não é o método de escolha para avaliar viabilidade — isso é feito clinicamente e, se necessário, por tomografia.

A alternativa correta é a que prioriza a estabilização do paciente, que é o princípio fundamental do atendimento inicial ao abdome agudo. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou prematuras para o momento da avaliação inicial, como explorar a parede abdominal para hérnia de Petersen (que é uma hérnia interna pós-cirúrgica, e o paciente nega cirurgia prévia), testar pancreatite aguda com amilase e TC (quando o quadro é mais sugestivo de obstrução), ou usar ultrassonografia como método principal para avaliar obstrução intestinal ou viabilidade de hérnia encarcerada.

Guarde o princípio: no abdome agudo obstrutivo, a prioridade é a estabilização clínica (volume + descompressão), não o diagnóstico por imagem imediato. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hérnia de Petersen é uma hérnia interna que ocorre após cirurgia bariátrica, especificamente em pacientes submetidos a bypass gástrico em Y-de-Roux, através do espaço entre a alça alimentar e a alça biliar (defeito mesentérico). O paciente em questão nega procedimentos cirúrgicos abdominais, o que torna essa hipótese improvável. Além disso, a exploração cirúrgica da parede abdominal não é uma conduta inicial em abdome agudo obstrutivo sem sinais de estrangulamento — a abordagem inicial é clínica, com estabilização e investigação diagnóstica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora a dosagem de amilase seja um exame laboratorial útil no abdome agudo, a hipótese de pancreatite aguda não é a principal suspeita neste caso. O quadro clínico de dor em cólica com distensão abdominal progressiva e vômitos incoercíveis é mais sugestivo de obstrução intestinal mecânica. Além disso, a tomografia computadorizada de abdome não é o primeiro exame de imagem a ser realizado na suspeita de obstrução intestinal — a radiografia de abdome é o método inicial. A TC fica reservada para casos duvidosos ou quando há suspeita de complicações como estrangulamento ou isquemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Ao encontrar uma hérnia encarcerada irredutível, a ultrassonografia de parede abdominal pode auxiliar na avaliação do conteúdo herniário, mas não é o método de escolha para avaliar a viabilidade do conteúdo. A avaliação da viabilidade é feita clinicamente (sinais de estrangulamento como dor intensa, hiperemia, febre, taquicardia) e, se necessário, por tomografia computadorizada. Além disso, a conduta diante de uma hérnia encarcerada com suspeita de estrangulamento é cirúrgica de emergência, não apenas ultrassonográfica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ultrassonografia de abdome não é o método de imagem indicado para avaliação de pontos de obstrução intestinal. O método de escolha para confirmar e localizar a obstrução é a radiografia de abdome, que mostra níveis hidroaéreos e distensão de alças. Nos casos duvidosos, a tomografia computadorizada com contraste é o exame mais sensível e específico. A ultrassonografia tem limitações importantes na avaliação do intestino devido à presença de gás, que dificulta a visualização das alças.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial correta no abdome agudo obstrutivo. A ressuscitação volêmica com cristaloide balanceado é fundamental para corrigir a depleção volêmica causada pelos vômitos incoercíveis e pelo sequestro de líquido no lúmen intestinal. A sonda nasogástrica descomprime o estômago, aliviando náuseas e vômitos, e o débito gástrico serve como indicador de resposta terapêutica — a redução do débito sugere melhora da obstrução. Essas medidas de suporte devem ser iniciadas imediatamente, em paralelo à investigação diagnóstica, e são o primeiro passo do tratamento antes de qualquer intervenção cirúrgica.

Gabarito: letra E