Hemorragia Digestiva Alta: manejo inicial e profilaxia
Gabarito: letra D. Em pacientes com suspeita de hemorragia digestiva alta (HDA) por varizes de esôfago, o uso de antibióticos profiláticos (como ceftriaxona ou quinolonas) reduz o risco de sangramento recorrente e de infecções bacterianas, sendo recomendado na abordagem inicial. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou informações equivocadas sobre o manejo da HDA.
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica definida pelo sangramento proximal ao ligamento de Treitz, manifestando-se classicamente como hematêmese (vômito com sangue) ou melena (fezes enegrecidas, pastosas e de odor fétido). A melena ocorre porque o sangue é digerido pelo ácido gástrico, enzimas e bactérias intestinais, adquirindo essa coloração característica. Embora a melena seja o sinal mais comum de HDA, ela também pode ocorrer em sangramentos do intestino delgado ou cólon direito, o que exige atenção na avaliação.
O manejo inicial da HDA segue uma sequência lógica: estabilização hemodinâmica (acessos venosos calibrosos, reposição volêmica), avaliação de risco (escores como Glasgow-Blatchford, Rockall e AIMS65), e, quando indicado, terapia medicamentosa e endoscopia. Um ponto crítico é identificar precocemente a possibilidade de hemorragia varicosa, pois o manejo difere das demais etiologias: além da reposição volêmica e da endoscopia, está indicada a profilaxia antibiótica e o uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotide).
A profilaxia antibiótica em pacientes com cirrose e HDA é uma recomendação consolidada, pois reduz a incidência de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea) e o risco de ressangramento. Estudos demonstram que o uso de antibióticos melhora a sobrevida nesses pacientes. A escolha do antibiótico (ceftriaxona 1g/dia ou quinolonas) depende da resistência local e da gravidade da hepatopatia.
A supressão ácida gástrica é outro pilar do tratamento, mas há uma diferença importante entre as classes: os inibidores de bomba de prótons (IBP) são superiores aos antagonistas de receptores H2 na redução do ressangramento, especialmente após hemostasia endoscópica. Os IBP promovem elevação mais rápida e sustentada do pH gástrico, favorecendo a estabilidade do coágulo. Portanto, a afirmação de que H2 e IBP têm taxas semelhantes é incorreta.
A endoscopia digestiva alta é o método diagnóstico e terapêutico de escolha na HDA, devendo ser realizada precocemente (nas primeiras 24 horas) após estabilização. A lavagem nasogástrica para diagnóstico caiu em desuso devido à baixa razão de verossimilhança negativa e ao desconforto causado. A angiografia por tomografia (angio-TC) é um método de resgate, indicado quando a endoscopia não identifica o sangramento ou quando há instabilidade que impede o procedimento, mas não é realizada com preparo intestinal, pois avalia o trato gastrointestinal superior e mesentérico.
A visualização de coágulo em dedo de luva em meio a fezes escurecidas não é um achado específico de HDA; pode ocorrer em sangramentos de cólon direito ou intestino delgado, e a presença de melena já indica a necessidade de investigação, independentemente desse achado.
Guarde a fronteira entre o manejo da HDA varicosa e não varicosa: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A letra D aborda a profilaxia antibiótica, específica da hemorragia varicosa, enquanto as demais trazem condutas ou conceitos incorretos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A visualização de coágulo em dedo de luva em meio a fezes escurecidas não corrobora especificamente o diagnóstico de HDA. A melena é o sinal clássico de HDA, mas também pode ocorrer em sangramentos do intestino delgado ou cólon direito. O coágulo em dedo de luva é um achado inespecífico e não diferencia a origem do sangramento. O diagnóstico de HDA é confirmado por endoscopia digestiva alta, não por esse achado isolado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A passagem de sonda nasogástrica de rotina para diagnóstico caiu em desuso, conforme o próprio conteúdo de apoio: "O uso de lavagem nasogástrica para descartar a possibilidade de HDA em grande parte caiu em desuso, devido à sua baixa razão de verossimilhança negativa e à sua associação a desconforto significativo do paciente." Embora acessos venosos calibrosos e monitorização da diurese sejam condutas corretas na estabilização, a sondagem nasogástrica de rotina não é recomendada. A alternativa mistura condutas adequadas com uma prática abandonada, tornando-a incorreta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A afirmação de que antagonistas de receptores H2 apresentam taxas de ressangramento semelhantes aos inibidores de bomba de prótons (IBP) é incorreta. Os IBP são superiores aos H2 na supressão ácida e na redução do ressangramento após hemostasia endoscópica. Os IBP elevam o pH gástrico de forma mais rápida e sustentada, favorecendo a estabilidade do coágulo. Portanto, a alternativa erra ao equiparar as duas classes.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O uso de antibióticos profiláticos em pacientes internados por varizes de esôfago reduz o risco de sangramento recorrente e de infecções bacterianas. Essa é uma recomendação consolidada no manejo da hemorragia varicosa, pois a translocação bacteriana e as infecções são complicações frequentes nesses pacientes, aumentando a morbimortalidade. A profilaxia antibiótica (ceftriaxona ou quinolonas) é parte integrante do tratamento, juntamente com vasoconstritores esplâncnicos e endoscopia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Na ausência de sinais de sangramento ativo ou recente à endoscopia, a angiografia por tomografia (angio-TC) não está indicada com preparo intestinal. A angio-TC é um método de resgate, utilizado quando a endoscopia não identifica a fonte do sangramento ou quando há instabilidade hemodinâmica que impede o procedimento. Além disso, o preparo intestinal não é necessário para a avaliação do trato gastrointestinal superior e mesentérico. A conduta correta nesse cenário seria observação clínica e, se necessário, repetição da endoscopia ou outros métodos diagnósticos.
Gabarito: letra D