Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Síndromes Coronarianas Agudas: classificação e apresentação clínica

Gabarito: letra E. O quadro descrito — dor precordial em aperto há 45 minutos, em repouso, com diaforese, náuseas e sensação de morte iminente, associada a ondas T invertidas e infradesnivelamento do segmento ST — é a apresentação clássica do infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). A duração superior a 30 minutos, a pouca resposta ao repouso e a alteração eletrocardiográfica de infradesnivelamento de ST são os elementos que definem essa classificação.

A síndrome coronariana aguda (SCA) é um espectro que engloba desde a angina instável até o infarto agudo do miocárdio (IAM), que pode ocorrer com ou sem elevação do segmento ST. A distinção entre essas entidades é crucial, pois determina a conduta terapêutica imediata, especialmente a necessidade de reperfusão coronariana. O eletrocardiograma (ECG) é a ferramenta inicial para essa classificação: o supradesnivelamento do segmento ST indica oclusão coronariana completa (IAM com supra), enquanto o infradesnivelamento ou a inversão de onda T sugerem oclusão subtotal ou transitória (IAM sem supra ou angina instável).

No caso apresentado, a dor persiste por 45 minutos, ultrapassando o limite de 30 minutos que separa a angina instável do infarto. Além disso, o repouso não alivia o sintoma, e o ECG mostra infradesnivelamento de ST, não supradesnivelamento. Esses achados apontam diretamente para o IAMSSST. A angina de Prinzmetal, por outro lado, é caracterizada por supradesnivelamento transitório do ST, e a angina estável é desencadeada por esforço e aliviada pelo repouso — ambos não se aplicam ao caso.

A distinção entre as síndromes coronarianas agudas é um dos pontos mais cobrados em provas de cardiologia, e a banca explora exatamente a confusão entre os tipos de angina e o infarto. O critério decisivo é a combinação de três fatores: a duração da dor (mais de 30 minutos sugere infarto), a resposta ao repouso e aos nitratos (no IAMSSST, o repouso pouco alivia) e o padrão eletrocardiográfico (infradesnivelamento de ST ou inversão de onda T indicam IAMSSST, enquanto supradesnivelamento indica IAMCST).

Para fixar, veja a comparação entre as principais apresentações:

Guarde essa tabela: é exatamente nela que as alternativas desta questão se separam. A alternativa correta é a que combina a duração prolongada, a pouca resposta ao repouso e o infradesnivelamento de ST — o IAMSSST.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angina estável é desencadeada por esforço físico ou estresse emocional, e não em repouso. Além disso, a dor dura de 2 a 10 minutos e desaparece com o repouso ou nitroglicerina. No caso, a dor persiste por 45 minutos em repouso, o que afasta completamente essa hipótese. A alternativa inverte o padrão: diz que a dor é desencadeada em repouso e desaparece com inatividade, o que é o oposto da angina estável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angina de Prinzmetal (ou variante) ocorre em repouso, geralmente de madrugada ou pela manhã, e é causada por espasmo coronariano. No entanto, o ECG típico mostra supradesnivelamento transitório do segmento ST, não infradesnivelamento. Além disso, a dor na angina de Prinzmetal costuma ser aliviada por nitratos, o que não ocorre no caso. A alternativa descreve corretamente o perfil do paciente (jovem, sem fatores de risco), mas o ECG não confirma o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) é caracterizado por supradesnivelamento persistente do ST, não por ondas T invertidas e infradesnivelamento. A alternativa troca o padrão eletrocardiográfico: descreve alterações difusas com ondas T invertidas, que são típicas do IAMSSST, mas classifica como IAMCST. O supradesnivelamento é o marcador de oclusão coronariana completa, que exige reperfusão imediata.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A angina variante (Prinzmetal) apresenta desconforto retroesternal em repouso, mas o ECG mostra supradesnivelamento transitório do ST, não infradesnivelamento. Além disso, a dor na angina variante é aliviada por nitratos, enquanto no caso o repouso não alivia. A alternativa descreve corretamente a localização e o caráter da dor, mas erra ao associar o quadro a alterações eletrocardiográficas de infradesnivelamento, que são típicas do IAMSSST.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) é caracterizado por dor persistente por mais de 30 minutos, pouco aliviada pelo repouso ou nitratos, e por alterações eletrocardiográficas como infradesnivelamento do ST ou inversão de onda T. O caso apresentado preenche todos esses critérios: dor há 45 minutos, em repouso, com infradesnivelamento de ST e ondas T invertidas. A alternativa descreve exatamente o padrão clássico do IAMSSST.

Gabarito: letra E — IAMSSST, pois a dor persiste além de 30 minutos, pouco afetada pelo repouso, com infradesnivelamento de ST.