Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Avança SP 2025

Pancreatite aguda: critérios diagnósticos no atendimento inicial

Gabarito: letra E. O diagnóstico de pancreatite aguda no atendimento inicial se firma pela combinação de quadro clínico típico (dor abdominal súbita em andar superior, irradiada para o dorso, com náuseas e vômitos), elevação de amilase ou lipase sérica ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade e, quando indicado, método de imagem compatível — exatamente o que a alternativa E descreve. As demais alternativas propõem exames isolados, inadequados ou tardios para a confirmação diagnóstica imediata.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, desencadeado pela ativação prematura das enzimas digestivas dentro do próprio órgão, o que leva à autodigestão do tecido glandular. O quadro clássico é de dor abdominal de início súbito, contínua, de alta intensidade, localizada no epigástrio ou andar superior do abdome, com irradiação para o dorso — podendo atingir os flancos —, acompanhada de náuseas e vômitos. O paciente pode apresentar sinais de gravidade como taquicardia, hipotensão, febre e instabilidade hemodinâmica, refletindo a resposta inflamatória sistêmica.

O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial. Os critérios estabelecidos para o diagnóstico de pancreatite aguda exigem que dois dos três seguintes elementos estejam presentes: (1) dor abdominal aguda e persistente, típica da doença; (2) amilase ou lipase sérica ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade; (3) achados de imagem compatíveis (tomografia computadorizada, ressonância magnética ou ultrassonografia). Na prática, o quadro clínico típico associado à elevação enzimática é suficiente para firmar o diagnóstico na maioria dos casos, sendo o exame de imagem reservado para confirmação em situações de dúvida, avaliação de complicações ou graduação de gravidade.

A lipase é considerada o marcador mais sensível e específico, permanecendo elevada por mais tempo que a amilase. A amilase, por sua vez, pode se elevar em outras condições intra-abdominais (como colecistite, perfuração de víscera oca e isquemia mesentérica), o que reduz sua especificidade. Por isso, a dosagem combinada ou a preferência pela lipase é a conduta recomendada. Exames como gordura fecal, teste da bentiromida e da secretina são utilizados na avaliação da pancreatite crônica — para documentar insuficiência pancreática exócrina — e não têm papel no diagnóstico do quadro agudo.

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é um procedimento terapêutico, indicado em situações específicas, como na coledocolitíase com colangite associada. Não é um exame diagnóstico inicial e não deve ser realizada precocemente de forma rotineira, pois apresenta riscos de complicações, incluindo a própria pancreatite pós-CPRE. A ultrassonografia de abdome é útil para avaliar a vesícula biliar e a via biliar (buscando litíase biliar como causa), mas tem baixa sensibilidade para visualizar o pâncreas, especialmente em pacientes obesos ou com distensão gasosa, não sendo suficiente para confirmar o diagnóstico. A tomografia computadorizada com contraste é o exame de imagem de escolha para avaliar complicações e gravidade, mas não deve ser realizada antes da avaliação laboratorial, pois nas primeiras 48-72 horas pode subestimar a necrose pancreática.

A banca explora a confusão entre os exames do quadro agudo e os do quadro crônico, além da hierarquia correta entre clínica, laboratório e imagem. Guarde o tripé diagnóstico — clínica + enzimas ≥ 3× + imagem quando indicada — e a ordem de prioridade: primeiro o reconhecimento clínico e a dosagem enzimática; a imagem entra como confirmação ou para estadiamento, nunca como primeiro passo isolado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A CPRE é um procedimento terapêutico, não diagnóstico. Sua indicação no contexto agudo é restrita a casos de colangite ou obstrução biliar persistente, e não serve como "único parâmetro" para confirmação etiológica. Além disso, a CPRE pode induzir pancreatite, sendo contraindicada como exame inicial de rotina. O diagnóstico etiológico se faz por anamnese, exames laboratoriais (enzimas hepáticas, bilirrubinas, triglicerídeos, cálcio) e imagem (ultrassonografia para litíase biliar), não por CPRE imediata.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ultrassonografia de abdome é um exame complementar útil para investigar a causa (especialmente litíase biliar), mas tem baixa sensibilidade para o pâncreas, sendo frequentemente limitada por interposição gasosa. Não é capaz de "concluir o diagnóstico" de pancreatite aguda isoladamente. O diagnóstico se baseia na tríade clínica, laboratorial e de imagem, com a ultrassonografia ocupando papel secundário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O teste quantitativo e qualitativo de gordura fecal (esteatorreia) é utilizado na avaliação da pancreatite crônica, para documentar insuficiência pancreática exócrina. No quadro agudo, não há tempo para sua realização e ele não reflete o processo inflamatório agudo. É um exame de avaliação tardia e crônica, completamente inadequado para fundamentar o diagnóstico de pancreatite aguda no atendimento inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada com contraste é o exame de imagem de escolha para avaliar complicações e gravidade, mas não deve ser realizada antes da avaliação laboratorial. Nas primeiras 48-72 horas do quadro, a TC pode subestimar a extensão da necrose pancreática. Além disso, o diagnóstico pode ser firmado pela clínica + enzimas, sem necessidade de TC imediata. A TC é indicada quando há dúvida diagnóstica, suspeita de complicações ou para estadiamento da gravidade, não como primeiro exame.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente os critérios diagnósticos da pancreatite aguda: reconhecimento do quadro clínico típico (dor súbita em andar superior do abdome com irradiação dorsal, náuseas e vômitos) associado à elevação de amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, com método de imagem compatível quando indicado. Essa é exatamente a tríade diagnóstica recomendada: dois dos três critérios presentes. A alternativa amarra os elementos essenciais do atendimento inicial, priorizando a clínica e o laboratório, com a imagem como complemento quando necessário.

Gabarito: letra E