Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Avança SP 2025

Drogas vasoativas na insuficiência cardíaca descompensada

Gabarito: letra A (Dobutamina). Na insuficiência cardíaca descompensada com hipoperfusão periférica refratária à terapia diurética inicial, a dobutamina é o inotrópico de escolha por apresentar efeito inotrópico positivo puro, com ação predominantemente β1-adrenérgica e consequente vasodilatação, sem vasoconstrição significativa. As demais opções (noradrenalina, dopamina, adrenalina e vasopressina) possuem ação vasoconstritora relevante, o que as contraindica como primeira escolha nesse cenário.

A insuficiência cardíaca descompensada (ICAD) é uma síndrome caracterizada por congestão pulmonar e/ou sistêmica, frequentemente acompanhada de baixo débito cardíaco e hipoperfusão tecidual. Quando a terapia inicial com diuréticos não é suficiente para restaurar a perfusão periférica, torna-se necessário o uso de agentes inotrópicos para aumentar a contratilidade miocárdica e melhorar o débito cardíaco. A escolha do agente ideal depende do perfil hemodinâmico do paciente: naqueles com hipoperfusão sem hipotensão grave, os inotrópicos com ação vasodilatadora (inodilatadores) são preferidos, pois aumentam o débito cardíaco sem sobrecarregar o miocárdio com aumento da pós-carga.

A dobutamina é um agonista β1-adrenérgico sintético, com efeito β2 adicional, que produz aumento da contratilidade e da frequência cardíaca, além de vasodilatação periférica. Seu efeito inotrópico positivo é "puro" no sentido de que não há ativação significativa de receptores α1, responsáveis pela vasoconstrição. Isso a torna particularmente útil em pacientes com IC descompensada e baixo débito, nos quais a redução da pós-carga é benéfica para o desempenho ventricular. A diretriz brasileira de insuficiência cardíaca destaca que a dobutamina "segue sendo o agente inotrópico mais usado", produzindo "melhora hemodinâmica com aumento do débito cardíaco dose-dependente e não causa hipotensão arterial".

Em contrapartida, as demais drogas vasoativas listadas possuem perfis farmacológicos distintos:

• Noradrenalina: vasopressor de primeira linha no choque, com potente ação α1-adrenérgica (vasoconstrição) e efeito β1 moderado. É indicada quando há hipotensão significativa, mas não é um inotrópico puro.

• Dopamina: catecolamina com efeitos dose-dependentes: em doses baixas (<5 µg/kg/min) atua em receptores dopaminérgicos; em doses intermediárias (5-10 µg/kg/min) predomina efeito β1; em doses altas (>10 µg/kg/min) predomina efeito α1 (vasoconstrição). Não é um inotrópico puro.

• Adrenalina: agonista α e β adrenérgico, com potente efeito inotrópico e cronotrópico, mas também vasoconstritor significativo. Reservada para situações de choque refratário, não sendo primeira escolha na IC descompensada.

• Vasopressina: vasopressor exclusivo, atua em receptores V1, sem efeito inotrópico direto. Indicada no choque vasoplégico refratário à noradrenalina.

A pegadinha da questão reside na distinção entre inotrópicos puros (dobutamina, milrinona, levosimendana) e drogas com ação vasoconstritora associada (noradrenalina, adrenalina, dopamina em altas doses, vasopressina). O candidato deve reconhecer que, no cenário de IC descompensada com hipoperfusão, o objetivo é aumentar o débito cardíaco sem elevar excessivamente a pós-carga, o que favorece a dobutamina.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dobutamina é um agonista β1-adrenérgico com efeito β2 adicional, produzindo inotropismo positivo e vasodilatação periférica, sem vasoconstrição significativa. É o inotrópico de primeira escolha na IC descompensada com baixo débito e hipoperfusão, conforme diretrizes de cardiologia. Seu perfil farmacológico permite titular o efeito inotrópico sem o componente vasoconstritor, sendo ideal para o cenário descrito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A noradrenalina é um vasopressor com potente ação α1-adrenérgica (vasoconstrição) e efeito β1 moderado. Embora possa ser associada à dobutamina em choque cardiogênico com hipotensão, não é um inotrópico puro e não é a droga de escolha quando se busca apenas inotropismo positivo sem vasoconstrição.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dopamina possui efeitos dose-dependentes: em doses baixas atua em receptores dopaminérgicos, em doses intermediárias predomina efeito β1 e em doses altas predomina efeito α1 (vasoconstrição). Não é um inotrópico puro, e seu uso na IC descompensada é limitado pelo risco de arritmias e pelo perfil hemodinâmico menos previsível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A adrenalina é um agonista α e β adrenérgico, com potente efeito inotrópico e cronotrópico, mas também vasoconstritor significativo. É reservada para situações de choque refratário ou anafilaxia, não sendo primeira escolha na IC descompensada, pois pode aumentar a pós-carga e o consumo miocárdico de oxigênio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A vasopressina é um vasopressor exclusivo, atuando em receptores V1, sem efeito inotrópico direto. É indicada no choque vasoplégico refratário à noradrenalina, não sendo uma droga inotrópica e, portanto, inadequada para o cenário de IC descompensada com hipoperfusão.

Gabarito: letra A