Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2025

Marcadores prognósticos na pancreatite aguda

Gabarito: letra C. Na pancreatite aguda, a proteína C-reativa (PCR) é o marcador laboratorial cuja elevação está mais consistentemente associada a prognóstico grave e maior risco de complicações, refletindo a resposta inflamatória sistêmica (SIRS) que se correlaciona com necrose pancreática. Diferentemente da amilase e da lipase, que são enzimas diagnósticas cuja magnitude não se correlaciona com a gravidade, a PCR acima de 150 mg/L nas primeiras 48 horas é um preditor estabelecido de pancreatite grave, com sensibilidade de 80% e especificidade de 76%.

A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas que pode variar de um quadro leve e autolimitado até uma forma grave com falência orgânica e necrose. O desafio clínico é justamente identificar precocemente quais pacientes evoluirão mal, pois isso muda a conduta — internação em UTI, suporte agressivo e monitorização intensiva. Para isso, a medicina dispõe de marcadores laboratoriais, sistemas de escore (Ranson, APACHE II, BISAP) e exames de imagem, mas a questão pede especificamente o marcador laboratorial com associação mais consistente a mau prognóstico.

A amilase e a lipase são as enzimas clássicas para o diagnóstico da pancreatite aguda. A amilase tem sensibilidade de 55–80% e a lipase, sensibilidade de 92% e especificidade de 96%. Porém, como o próprio material de apoio destaca, "a magnitude dos valores não tem nenhuma correlação com a gravidade do quadro clínico" — ou seja, um paciente pode ter amilase altíssima e pancreatite leve, ou amilase discretamente elevada e pancreatite grave. Essas enzimas servem para confirmar a doença, não para prognosticar.

A proteína C-reativa, por outro lado, é uma proteína de fase aguda produzida pelo fígado em resposta à inflamação sistêmica. Na pancreatite aguda, níveis elevados de PCR correlacionam-se diretamente com a presença de necrose pancreática e, consequentemente, com maior gravidade. O material de apoio é enfático: "A dosagem sérica de proteína C-reativa (PCR), uma proteína não específica de fase aguda, demonstra relação com a presença de necrose e, por consequência, com a maior gravidade da pancreatite aguda. Quando apresenta valores acima de 150 mg/L nas primeiras 48 h tem sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 80, 76, 67 e 86% para pancreatite aguda grave." Esse é exatamente o conceito que a alternativa C espelha.

A distinção crucial que a banca explora é entre marcadores diagnósticos (amilase, lipase) e marcadores prognósticos (PCR, procalcitonina, ureia, hematócrito, cálcio). O candidato que sabe que amilase e lipase são para diagnóstico pode ser tentado a escolhê-las, mas a pergunta é clara: qual marcador está associado a prognóstico grave? A resposta é a PCR. A DHL e a GGT são marcadores inespecíficos — a DHL aparece nos critérios de Ranson (LDH > 350 UI/L na admissão), mas não é o marcador mais consistente; a GGT está mais relacionada a doenças hepatobiliares e não tem papel prognóstico estabelecido na pancreatite aguda.

Guarde a fronteira entre diagnóstico e prognóstico: é exatamente nela que as alternativas se dividem. Amilase e lipase respondem "o paciente tem pancreatite?"; a PCR responde "o paciente vai complicar?".

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amilase sérica é um marcador diagnóstico, não prognóstico. O material de apoio é explícito: "a magnitude dos valores não tem nenhuma correlação com a gravidade do quadro clínico". Um paciente pode ter amilase muito elevada e evoluir bem, ou amilase pouco elevada e desenvolver necrose. Além disso, a amilase tem sensibilidade limitada (55–80%) e pode estar normal em quadros de pancreatite crônica com episódio agudo. Portanto, não é o marcador associado a prognóstico grave.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lipase sérica, assim como a amilase, é um marcador diagnóstico — na verdade, é o marcador de escolha para diagnóstico por sua alta sensibilidade (92%) e especificidade (96%). Porém, sua elevação não se correlaciona com a gravidade do quadro. O material de apoio não a menciona como preditor prognóstico, e a literatura é clara: lipase elevada confirma pancreatite, mas não prediz complicações. A pegadinha aqui é o candidato associar "melhor marcador diagnóstico" com "melhor marcador prognóstico", o que é um erro conceitual.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A proteína C-reativa (PCR) é o marcador laboratorial cuja elevação está mais consistentemente associada a prognóstico grave. O material de apoio afirma que "níveis acima de 150 mg/L após 48 horas sugerem doença mais grave" e que a PCR "demonstra relação com a presença de necrose e, por consequência, com a maior gravidade da pancreatite aguda", com sensibilidade de 80% e especificidade de 76% para pancreatite grave. A PCR reflete a resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que é o mecanismo fisiopatológico central das complicações da pancreatite aguda — quanto maior a inflamação sistêmica, maior o risco de falência orgânica e necrose. É exatamente por isso que a PCR é o marcador prognóstico mais consistente entre as opções.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A desidrogenase lática (DHL) aparece nos critérios de Ranson (LDH > 350 UI/L na admissão), mas não é o marcador prognóstico mais consistente. Ela é uma enzima inespecífica, presente em diversos tecidos, e sua elevação na pancreatite aguda reflete lesão celular, mas não tem a correlação direta com necrose e gravidade que a PCR possui. Além disso, a DHL não é citada no material de apoio como preditor prognóstico isolado — ela é apenas um dos 11 critérios de Ranson, que é um sistema de pontuação, não um marcador isolado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A gama-glutamil transferase (GGT) é um marcador de colestase, mais relacionado a doenças hepatobiliares (obstrução biliar, hepatopatias). Na pancreatite aguda, a GGT pode estar elevada em casos de etiologia biliar (por obstrução do ducto biliar comum), mas não tem papel prognóstico estabelecido. Ela não é citada no material de apoio como preditor de gravidade, e sua elevação reflete a etiologia, não a gravidade do quadro. Portanto, é um distrator que confunde o candidato que associa GGT a doença biliar, mas não responde à pergunta sobre prognóstico.

Gabarito: letra C