Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Taquicardias de QRS estreito: diagnóstico eletrocardiográfico

Gabarito: letra A. O ECG descrito — taquicardia regular a ~180 bpm, QRS estreito, ausência de ondas P identificáveis e presença de pseudo-S em DII/DIII/aVF e pseudo-R em V1 — é o padrão clássico da taquicardia paroxística supraventricular por reentrada nodal (TRN), a taquicardia regular de QRS estreito mais comum na prática. O diagnóstico se ancora na análise do ritmo (regular), da largura do QRS (estreito, indicando origem supraventricular) e, sobretudo, nas alterações discretas do QRS que denunciam a ativação retrógrada dos átrios simultânea à ventricular.

A taquicardia por reentrada nodal é uma arritmia supraventricular que se origina de um circuito de reentrada dentro do nó atrioventricular, que possui duas vias de condução com propriedades eletrofisiológicas distintas (via rápida e via lenta). Durante a taquicardia, o estímulo desce por uma via e sobe pela outra, criando um ciclo contínuo de despolarização. Como o átrio e o ventrículo são ativados quase simultaneamente, a onda P fica "escondida" dentro do complexo QRS — não sendo identificável como uma onda distinta. Essa ativação simultânea, porém, deixa marcas sutis no traçado: a onda P retrógrada, ao se fundir com o final do QRS, pode criar uma pequena onda S em DII, DIII e aVF (o chamado pseudo-S) e uma pequena onda R' em V1 (o pseudo-R). Esses são os achados que a questão descreve e que fecham o diagnóstico.

O mecanismo de reentrada explica também o comportamento clínico: a arritmia inicia e cessa abruptamente (paroxística), mantém frequência cardíaca regular e constante, e responde a manobras que bloqueiam o nó AV, como a manobra de Valsalva e a adenosina. No paciente do enunciado, o episódio sincopal com movimentos tônico-clônicos provavelmente foi uma síncope convulsiva — uma síncope verdadeira (por hipoperfusão cerebral durante a taquicardia rápida) que cursou com atividade motora anormal, simulando uma crise epiléptica. É um cenário típico de taquicardia paroxística em paciente jovem e hígido.

Para diferenciar as taquicardias regulares de QRS estreito, o raciocínio deve seguir uma sequência lógica: primeiro, avaliar se o ritmo é regular ou irregular; segundo, identificar se há ondas P e qual sua relação com o QRS; terceiro, analisar a morfologia do QRS em busca de sinais sutis como pseudo-S e pseudo-R. A tabela abaixo resume os principais diagnósticos diferenciais:

A pegadinha central desta questão é a ausência de ondas P identificáveis: o candidato pode ser tentado a pensar em fibrilação atrial (que também não tem onda P) ou em flutter atrial (que tem ondas F). No entanto, a regularidade do ritmo e a presença de pseudo-S/pseudo-R afastam essas hipóteses e apontam diretamente para a reentrada nodal. Guarde esses dois sinais — eles são a chave do diagnóstico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A taquicardia paroxística supraventricular por reentrada nodal (TRN) é a arritmia que melhor explica o traçado. O ritmo é regular (RR constante), a frequência é alta (~180 bpm), o QRS é estreito (origem supraventricular, com condução normal pelo sistema His-Purkinje) e não há ondas P identificáveis porque a ativação atrial ocorre simultaneamente à ventricular. Os pseudo-S em DII, DIII e aVF e o pseudo-R em V1 são a assinatura eletrocardiográfica da TRN típica: a onda P retrógrada deforma o final do QRS. Esses achados, em conjunto, são patognomônicos da reentrada nodal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular monomórfica sustentada apresenta QRS largo (duração > 120 ms), pois a ativação ventricular é anormal, sem condução pelo sistema His-Purkinje. O enunciado descreve QRS estreito, o que exclui a origem ventricular. Além disso, a TV costuma cursar com maior instabilidade hemodinâmica e pode apresentar dissociação AV, capturas e fusões — achados ausentes no traçado descrito. A banca explora aqui a confusão entre taquicardia de QRS estreito (supraventricular) e QRS largo (ventricular).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O flutter atrial com condução 2:1 produz frequência ventricular em torno de 150 bpm e, no ECG, observam-se as ondas F (dente de serra) nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF), com ausência de linha isoelétrica entre os QRS. O enunciado não menciona ondas F, mas sim pseudo-S e pseudo-R — que são típicos da TRN. Além disso, a frequência de 180 bpm é mais alta que o habitual do flutter 2:1. A ausência de ondas F identificáveis e a presença dos pseudo-S/pseudo-R afastam o flutter atrial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A taquicardia atrial unifocal origina-se de um foco atrial ectópico e caracteriza-se por ondas P anormais, porém identificáveis, com linha isoelétrica entre elas. O enunciado afirma que não há ondas P identificáveis, o que exclui essa hipótese. Além disso, a taquicardia atrial costuma apresentar "warm up" (aceleração progressiva no início), o que não é descrito. A presença de pseudo-S e pseudo-R também não se aplica à taquicardia atrial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fibrilação atrial com resposta ventricular rápida apresenta ritmo ventricular irregular (intervalos RR irregulares), ausência de ondas P e presença de ondas f (oscilações irregulares na linha de base). O enunciado descreve ritmo regular, o que é incompatível com FA. Além disso, os pseudo-S e pseudo-R não são achados da fibrilação atrial. A regularidade do ritmo é o ponto-chave para excluir a FA.

Gabarito: letra A — Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada nodal.