Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Infarto do Miocárdio com Supra de ST: Derivações Direitas

Gabarito: letra B. No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) de parede inferior (DII, DIII e aVF), a investigação de acometimento do ventrículo direito (VD) é feita pelas derivações precordiais direitas V3R e V4R — sendo a V4R a mais sensível e específica para o diagnóstico de infarto do VD. Essa é a conduta preconizada pelas diretrizes de síndrome coronariana aguda, pois o infarto do VD é uma complicação frequente do IAM inferior e muda a abordagem terapêutica (contraindicação relativa a nitratos e diuréticos, que reduzem a pré-carga).

O infarto do ventrículo direito ocorre em cerca de 30% a 50% dos IAMs de parede inferior, geralmente por oclusão proximal da artéria coronária direita (ACD), que irriga tanto a parede inferior do ventrículo esquerdo quanto o ventrículo direito. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações convencional não "enxerga" diretamente o VD — as derivações precordiais V1 a V6 estão posicionadas sobre o hemitórax esquerdo, sobre o ventrículo esquerdo. Por isso, para avaliar o VD, é necessário posicionar eletrodos adicionais no hemitórax direito, criando as derivações precordiais direitas (V3R e V4R). A derivação V4R é a mais estudada e a que apresenta maior acurácia diagnóstica: um supradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm (0,05 mV) em V4R tem sensibilidade e especificidade em torno de 80% a 90% para infarto do VD em pacientes com IAM inferior.

A importância clínica desse diagnóstico é enorme: o infarto do VD cursa com disfunção do ventrículo direito, levando a hipotensão e choque cardiogênico por baixo débito, apesar de uma função ventricular esquerda relativamente preservada. O tratamento difere do IAM de parede inferior sem envolvimento do VD: deve-se manter a pré-carga (evitar nitratos, diuréticos e opioides em excesso, que reduzem o retorno venoso) e, muitas vezes, administrar volume (soro fisiológico) para manter a pressão arterial. A reperfusão precoce (angioplastia primária ou fibrinólise) é a medida mais importante, mas o manejo hemodinâmico adequado depende do reconhecimento do envolvimento do VD.

A tabela abaixo resume a localização eletrocardiográfica do infarto e as derivações correspondentes, que é o conhecimento central para responder a questão:

A pegadinha da questão está em confundir as derivações que avaliam o VD (V3R e V4R) com as derivações que avaliam outras paredes: V7 e V8 avaliam a parede posterior; V1 e V2 avaliam a parede septal; D1 e aVL avaliam a parede lateral alta; e V5 e V6 avaliam a parede lateral baixa. O candidato que não domina a correlação anatômica entre as derivações e as paredes cardíacas tende a marcar uma dessas opções, mas a única que responde à pergunta — "investigar possível acometimento do ventrículo direito" — é a que traz as derivações direitas.

Guarde a correlação: parede inferior (DII, DIII, aVF) + suspeita de VD → derivações direitas V3R e V4R. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

As derivações V7 e V8 são derivações posteriores, utilizadas para diagnosticar infarto de parede posterior (que se manifesta como onda R proeminente e infradesnivelamento do ST em V1 e V2, ou supradesnivelamento em V7-V9). Não avaliam o ventrículo direito. A banca troca a localização: no IAM inferior, a suspeita de acometimento posterior também é relevante, mas a pergunta é específica sobre o VD.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As derivações V3R e V4R são as precordiais direitas, posicionadas no hemitórax direito, e são as indicadas para avaliar o ventrículo direito no contexto de IAM inferior. A V4R é a derivação de escolha, com alta sensibilidade e especificidade para infarto do VD quando há supradesnivelamento ≥ 0,5 mm. É a conduta recomendada pelas diretrizes de SCA.

Alternativa C — ❌ Incorreta

V1 e V2 são derivações precordiais esquerdas que avaliam a parede septal (e, indiretamente, podem mostrar alterações recíprocas no IAM posterior). Não são específicas para o ventrículo direito. Embora o infarto do VD possa cursar com supradesnivelamento em V1, a derivação clássica e mais sensível é a V4R.

Alternativa D — ❌ Incorreta

D1 e aVL são derivações que avaliam a parede lateral alta do ventrículo esquerdo, irrigada pela artéria circunflexa. Não têm relação com o ventrículo direito. A banca troca a parede lateral pela direita.

Alternativa E — ❌ Incorreta

V5 e V6 são derivações precordiais esquerdas que avaliam a parede lateral baixa do ventrículo esquerdo. Não avaliam o ventrículo direito. São derivações do ECG convencional, não adicionais para o VD.

Gabarito: letra B