Bloqueio atrioventricular total (BAVT) com escape ventricular
Gabarito: letra D. O ECG mostra dissociação AV completa: ondas P em ritmo sinusal regular a 75 bpm, QRS largos regulares a 35 bpm, sem relação entre P e QRS — o que caracteriza bloqueio atrioventricular total (BAVT) com ritmo de escape ventricular. A ausência de condução átrio-ventricular e a presença de um ritmo de escape abaixo do nó AV (QRS largo, bradicárdico) são os achados decisivos.
O bloqueio atrioventricular (BAV) é a interrupção ou atraso na condução do estímulo elétrico entre os átrios e os ventrículos. Ele se classifica em três graus: primeiro grau (atraso constante, PR > 0,20 s, todas as ondas P conduzem), segundo grau (algumas ondas P não conduzem — Mobitz I/Wenckebach com PR progressivamente aumentado até a P bloqueada, e Mobitz II com PR constante e bloqueio súbito) e terceiro grau ou total (BAVT), em que nenhuma onda P conduz aos ventrículos, havendo dissociação AV completa. No BAVT, os átrios e ventrículos batem de forma independente: as ondas P seguem o ritmo sinusal (ou atrial) e os QRS seguem um ritmo de escape, que pode ser juncional (QRS estreito, 40–60 bpm) ou ventricular (QRS largo, 20–40 bpm).
No caso apresentado, o paciente tem cardiopatia chagásica, que é uma causa clássica de BAVT por fibrose do sistema de condução. O ECG mostra ondas P a 75 bpm (ritmo sinusal normal) e QRS largos a 35 bpm, com intervalos PP e RR regulares, mas sem relação entre P e QRS — exatamente o padrão de dissociação AV completa. O QRS largo indica que o escape é ventricular (idioventricular), pois o estímulo origina-se abaixo do feixe de His, nos ventrículos. A frequência de 35 bpm é típica de escape ventricular, enquanto o escape juncional seria mais rápido (40–60 bpm) e com QRS estreito.
A distinção entre BAVT e BAV de segundo grau Mobitz II 2:1 é importante: no Mobitz II 2:1, há condução de uma onda P a cada duas, ou seja, há relação fixa entre P e QRS (ex.: 2 P para cada QRS), e o QRS geralmente é largo, mas a dissociação não é completa — as ondas P que conduzem geram QRS. No BAVT, nenhuma P conduz, e o QRS é de escape, independente das P. A presença de dissociação AV completa com QRS de escape é o critério que define o BAVT.
A banca explora a confusão entre BAVT e Mobitz II 2:1, pois ambos podem apresentar bradicardia e QRS largo. A chave é observar se há relação entre P e QRS: no Mobitz II 2:1, há uma relação fixa (2:1), enquanto no BAVT não há relação alguma — os intervalos PP e RR são regulares, mas independentes. Além disso, no BAVT o QRS de escape é mais lento (20–40 bpm) e não é precedido por onda P.
Guarde o critério decisivo: dissociação AV completa (P e QRS independentes) = BAVT, independentemente da morfologia do QRS. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O BAV de primeiro grau é definido por um intervalo PR prolongado (> 0,20 s), mas todas as ondas P conduzem aos ventrículos, ou seja, há uma relação 1:1 entre P e QRS. No traçado descrito, há dissociação AV completa, com P e QRS independentes — o que exclui o primeiro grau. A banca tenta confundir o candidato que associa bradicardia a BAV de primeiro grau, mas o primeiro grau não causa bradicardia nem perda de condução.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O BAV de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) caracteriza-se por prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P não conduza, seguido de retomada do ciclo. No traçado, o intervalo PR não é mencionado como progressivo, e há dissociação AV completa, com P e QRS independentes — não há condução de nenhuma P. Além disso, o Mobitz I geralmente tem QRS estreito e é mais benigno, enquanto o caso apresenta QRS largo e bradicardia importante, típicos de BAVT.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O BAV de segundo grau Mobitz II 2:1 é uma forma de bloqueio em que uma onda P conduz e a seguinte não, resultando em relação fixa de 2 P para 1 QRS. No traçado, há dissociação AV completa: as ondas P (75 bpm) e os QRS (35 bpm) são regulares, mas sem relação entre eles — não há uma proporção fixa de condução. A banca tenta confundir porque o Mobitz II 2:1 também pode ter QRS largo e bradicardia, mas a presença de dissociação AV completa (P e QRS independentes) é o que define o BAVT, não o Mobitz II.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O traçado mostra dissociação AV completa: ondas P a 75 bpm (ritmo sinusal) e QRS largos a 35 bpm, com intervalos PP e RR regulares, mas sem relação entre P e QRS. Isso é o padrão clássico de bloqueio atrioventricular total (BAVT). O QRS largo e a frequência de 35 bpm indicam que o ritmo de escape é ventricular (idioventricular), pois origina-se abaixo do nó AV. A cardiopatia chagásica é uma causa típica de BAVT por fibrose do sistema de condução. O diagnóstico é eletrocardiográfico e o tratamento definitivo é o marca-passo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O bloqueio sinoatrial (SA) tipo II é um distúrbio na geração ou condução do estímulo no nó sinusal, caracterizado por ausência súbita de ondas P (pausa sinusal), sem relação com a condução AV. No traçado, as ondas P estão presentes e regulares a 75 bpm — o problema não está na geração do estímulo sinusal, mas na condução entre átrios e ventrículos. A banca tenta confundir o candidato que pensa em bloqueio de condução, mas o bloqueio SA não cursa com dissociação AV.
Gabarito: letra D — BAV total com escape ventricular.