Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Avança SP 2025

Fibrilação atrial: reconhecimento eletrocardiográfico

Gabarito: letra C. O ECG descrito — ausência de ondas P identificáveis, intervalos RR completamente irregulares e complexos QRS estreitos — é o padrão clássico da fibrilação atrial (FA), a arritmia sustentada mais comum na prática clínica. O diagnóstico é essencialmente eletrocardiográfico, e a tríade apresentada no enunciado é patognomônica da FA.

A fibrilação atrial é uma taquiarritmia supraventricular caracterizada pela ativação atrial desorganizada e caótica, sem contração atrial efetiva. No ECG, isso se traduz pela ausência de ondas P (que representam a despolarização atrial organizada), substituídas por oscilações irregulares de baixa amplitude (ondas f), e por uma resposta ventricular irregular, pois os impulsos atriais chegam ao nó atrioventricular de forma aleatória, e apenas alguns são conduzidos. O QRS permanece estreito, pois a condução ventricular é normal, a menos que haja bloqueio de ramo associado.

A irregularidade dos intervalos RR é o achado mais distintivo. Enquanto outras taquiarritmias podem ter ritmo regular ou minimamente irregular, a FA é caracterizada por um ritmo "irregularmente irregular", sem qualquer padrão repetitivo. Essa característica, somada à ausência de ondas P, fecha o diagnóstico. O paciente do caso, com 68 anos, hipertenso, apresentando palpitações e dispneia leve, é o perfil clássico: a hipertensão arterial é o fator de risco mais comum para FA.

É importante diferenciar a FA de outras arritmias que podem cursar com ritmo irregular. O flutter atrial, por exemplo, apresenta ondas F (em "dente de serra") e, quando com bloqueio variável, pode ter RR irregular, mas as ondas P são substituídas por ondas F regulares, não por ausência total de atividade atrial organizada. A taquicardia atrial multifocal (TAM) tem ondas P com morfologias diferentes (pelo menos 3), e a taquicardia sinusal com extrassístoles tem ondas P normais com batimentos ectópicos intercalados. A taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) por reentrada nodal é regular, com QRS estreito e ondas P geralmente não visíveis ou retrógradas, mas o ritmo é regular.

A banca explora a confusão entre FA e flutter atrial, que são as duas arritmias supraventriculares mais comuns com resposta ventricular irregular. A chave é a análise das ondas P: na FA, elas estão ausentes; no flutter, há ondas F regulares. Guarde essa distinção, pois é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O flutter atrial com bloqueio variável apresenta ondas F regulares (padrão "dente de serra"), especialmente em DII, DIII e aVF, e o ritmo ventricular pode ser irregular, mas a atividade atrial é organizada e visível. A ausência total de ondas P identificáveis, como descrita no enunciado, é característica da FA, não do flutter.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A taquicardia atrial multifocal (TAM) é caracterizada por ondas P com pelo menos três morfologias diferentes, frequência atrial > 100 bpm e intervalos P-P, P-R e R-R variáveis. A presença de ondas P, ainda que de morfologias distintas, a diferencia da FA, onde não há ondas P identificáveis.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tríade descrita — ausência de ondas P, intervalos RR irregulares e QRS estreito — é o padrão eletrocardiográfico clássico da fibrilação atrial. A ausência de ondas P reflete a atividade atrial desorganizada, e a irregularidade dos RR é consequência da condução aleatória dos impulsos pelo nó AV. O QRS estreito indica que a condução ventricular é normal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Na taquicardia sinusal com extrassístoles atriais frequentes, as ondas P sinusais estão presentes e regulares, com extrassístoles atriais intercaladas (ondas P prematuras de morfologia diferente). O ritmo de base é regular, com batimentos ectópicos ocasionais, não um ritmo totalmente irregular como na FA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) por reentrada nodal é uma taquicardia regular, com QRS estreito e frequência geralmente entre 150 e 250 bpm. O ritmo é regular, não irregularmente irregular como na FA. As ondas P podem não ser visíveis, mas a regularidade do ritmo é o diferencial.

Gabarito: letra C