Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2025

Granulomatose com Poliangeíte (GPA): diagnóstico diferencial das vasculites ANCA-associadas

Gabarito: letra C. O quadro clínico — sinusite crônica com crostas e epistaxe, nódulos pulmonares, glomerulonefrite rapidamente progressiva com crescentes e vasculite pauci-imune, ANCA positivo — é a tríade clássica da Granulomatose com Poliangeíte (GPA), que acomete preferencialmente vias aéreas superiores, pulmões e rins. A distinção crucial frente à Poliangeíte Microscópica (PAM) está no comprometimento destrutivo de vias aéreas superiores, presente na GPA e ausente na PAM.

A GPA é uma vasculite necrosante de pequenos vasos associada ao ANCA, que afeta tipicamente o trato respiratório superior (sinusite refratária, crostas nasais, epistaxe, perfuração de septo, nariz em sela), o pulmão (nódulos frequentemente cavitários, hemorragia alveolar) e o rim (glomerulonefrite crescêntica pauci-imune). A apresentação pode ser subaguda, com sintomas arrastados de sinusite e artralgias, ou aguda, como síndrome pulmonar-renal com glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar potencialmente fatal. O diagnóstico é firmado por biópsia de tecido acometido (rim, pulmão, pele, seios da face) associada à positividade do ANCA, sendo que cerca de 90% dos pacientes com doença renal apresentam ANCA positivo. Na GPA, o padrão mais comum é o cANCA (anti-PR3), enquanto na PAM predomina o pANCA (anti-MPO).

A PAM, por sua vez, é uma vasculite pauci-imune de pequenos vasos que também acomete pulmão e rim, mas não cursa com granulomas nem com doença destrutiva de vias aéreas superiores — essa é a diferença semiológica mais importante entre as duas. A Granulomatose Eosinofílica com Poliangeíte (GEPA) se distingue pela presença de asma grave e eosinofilia sanguínea (> 1.500/mcL), além de comprometimento sinusal menos destrutivo. O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune sistêmica com perfil imunológico próprio (FAN, anti-DNA) e glomerulonefrite geralmente com depósitos imunes, não pauci-imune. A Sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica que pode acometer pulmão e rins, mas não cursa com vasculite pauci-imune nem com ANCA positivo.

A chave para a questão está em reconhecer a combinação de sinusite destrutiva + nódulos pulmonares + glomerulonefrite crescêntica pauci-imune + ANCA positivo. Essa associação é praticamente patognomônica de GPA. A presença de hematúria, hipertensão e insuficiência renal aguda reflete a síndrome nefrítica da glomerulonefrite rapidamente progressiva, e a epistaxe com crostas nasais aponta para o comprometimento de vias aéreas superiores — ambos os achados são centrais no diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O LES pode causar glomerulonefrite e acometer múltiplos órgãos, mas a glomerulonefrite do LES é tipicamente imune (depósitos de imunocomplexos), não pauci-imune. Além disso, o LES não cursa com sinusite destrutiva, nódulos pulmonares cavitários nem ANCA positivo. O perfil sorológico (FAN, anti-DNA) e o padrão histológico renal são distintos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A PAM é uma vasculite pauci-imune de pequenos vasos ANCA-associada que também causa glomerulonefrite crescêntica e hemorragia alveolar. Porém, não apresenta granulomas nem doença destrutiva de vias aéreas superiores — a sinusite com crostas e epistaxe do enunciado é o achado que afasta a PAM e aponta para a GPA. O padrão de ANCA também difere: na PAM predomina pANCA (anti-MPO), enquanto na GPA predomina cANCA (anti-PR3).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A GPA reúne todos os elementos do caso: sinusite crônica com crostas e epistaxe (vias aéreas superiores), nódulos pulmonares (frequentemente cavitários), glomerulonefrite rapidamente progressiva com crescentes e vasculite pauci-imune (rins), além de ANCA positivo. A tríade vias aéreas superiores + pulmão + rim é a assinatura clínica da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A GEPA (antiga Síndrome de Churg-Strauss) é uma vasculite ANCA-associada, mas se caracteriza por asma grave e eosinofilia sanguínea (> 1.500/mcL), achados ausentes no enunciado. O comprometimento sinusal, quando presente, é menos destrutivo que na GPA, e os infiltrados pulmonares costumam ser fugazes, não nódulos persistentes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica que pode causar nódulos pulmonares e até nefrite, mas não é uma vasculite pauci-imune e não cursa com ANCA positivo. A glomerulonefrite crescêntica pauci-imune é incompatível com o diagnóstico de sarcoidose, que tipicamente apresenta granulomas não caseosos bem formados e pode cursar com hipercalcemia.

Gabarito: letra C — Granulomatose com Poliangeíte (GPA).