Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Escorbuto: diagnóstico diferencial em criança com TEA e alimentação seletiva

Gabarito: letra E. O quadro clínico descrito — irritabilidade, inapetência, dor nos membros inferiores com recusa à deambulação, petéquias, equimoses, hemorragia perifolicular, gengivas hipertrofiadas e sangrantes, com plaquetas e coagulograma normais — é a apresentação clássica do escorbuto (deficiência de vitamina C), que deve ser excluído diante de uma criança com TEA e alimentação seletiva. O diagnóstico é eminentemente clínico, e a banca explora exatamente a associação entre o transtorno alimentar restritivo e a carência nutricional.

O escorbuto é a manifestação da deficiência grave de ácido ascórbico (vitamina C), nutriente essencial para a síntese de colágeno. Sem colágeno funcional, há fragilidade capilar (petéquias, equimoses, hemorragia perifolicular), alterações gengivais (hipertrofia, sangramento), dor óssea e articular (hemorragias subperiosteais, especialmente em membros inferiores, levando à pseudoparalisia e recusa de deambular) e comprometimento do crescimento. Em crianças com TEA, a seletividade alimentar extrema é um fator de risco importante para deficiências nutricionais, incluindo a de vitamina C, pois a dieta costuma ser restrita a poucos alimentos, geralmente pobres em frutas e vegetais frescos.

O diagnóstico é clínico, baseado na história alimentar e no exame físico. Os exames laboratoriais são inespecíficos: o hemograma pode mostrar anemia (frequentemente associada à deficiência de ferro e folato), mas as plaquetas são normais e o coagulograma não se altera, pois a deficiência de vitamina C não afeta os fatores de coagulação nem a produção de plaquetas — o sangramento é por fragilidade vascular, não por distúrbio da hemostasia. O tratamento é a reposição de vitamina C, com rápida melhora dos sintomas.

A questão pede para "excluir" o diagnóstico, ou seja, identificar qual das alternativas NÃO se encaixa no quadro. As demais opções (doença de von Willebrand, artrite idiopática juvenil, púrpura trombocitopênica idiopática e anemia ferropriva) podem apresentar alguns sinais sobrepostos, mas o conjunto de achados — especialmente a hemorragia perifolicular e a gengivite hipertrófica — é patognomônico do escorbuto. A pegadinha está em reconhecer que o sangramento mucocutâneo (petéquias, equimoses) pode sugerir distúrbios de hemostasia primária, mas a normalidade das plaquetas e do coagulograma, somada aos sinais específicos, direciona para a deficiência vitamínica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença de von Willebrand é um distúrbio de hemostasia primária que cursa com sangramento mucocutâneo (petéquias, equimoses, epistaxe, sangramento gengival). No entanto, o quadro descrito apresenta hemorragia perifolicular e gengivas hipertrofiadas, que não são características dessa doença. Além disso, o coagulograma na doença de von Willebrand pode estar alterado (tempo de sangramento prolongado, e em alguns casos, TTPA alargado), enquanto no escorbuto é normal. A ausência de alterações laboratoriais de hemostasia e a presença de sinais específicos de deficiência de vitamina C afastam essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A artrite idiopática juvenil (AIJ) pode causar dor e recusa de deambular, mas não explica as petéquias, equimoses, hemorragia perifolicular e gengivite. A AIJ é uma doença inflamatória crônica que se manifesta com artrite (edema, calor, limitação funcional), podendo haver rigidez matinal e febre. Os achados cutâneos e gengivais do enunciado não fazem parte do quadro, e a normalidade do coagulograma e das plaquetas não é o ponto central — o que afasta a AIJ é a ausência de sinais inflamatórios articulares típicos e a presença de manifestações características de escorbuto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é uma causa clássica de petéquias e equimoses por destruição imunológica de plaquetas. No entanto, o enunciado afirma que as plaquetas estão normais, o que exclui a PTI como causa do sangramento. Além disso, a PTI não causa hemorragia perifolicular nem gengivite hipertrófica. A normalidade plaquetária é o dado laboratorial que afasta essa hipótese e reforça o diagnóstico de escorbuto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anemia ferropriva pode causar irritabilidade, inapetência e, em casos graves, dor óssea. No entanto, não explica as petéquias, equimoses, hemorragia perifolicular e gengivite. A anemia ferropriva é uma causa comum de anemia na infância, frequentemente associada à alimentação inadequada, mas suas manifestações são principalmente hematológicas (palidez, fadiga) e, em casos graves, podem incluir baixa estatura e alterações comportamentais. Os sinais hemorrágicos e gengivais são específicos do escorbuto, não da deficiência de ferro.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O escorbuto é a hipótese diagnóstica que deve ser excluída (ou seja, confirmada) diante do quadro. A tríade clássica em crianças é: irritabilidade, dor nos membros inferiores com pseudoparalisia (recusa de andar) e manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses, hemorragia perifolicular). A gengivite hipertrófica e sangrante é um sinal marcante, especialmente após a erupção dentária. A normalidade das plaquetas e do coagulograma é compatível, pois o defeito é na síntese de colágeno, levando à fragilidade vascular, e não na hemostasia. A história de alimentação seletiva em criança com TEA é o gatilho para a suspeita de deficiência de vitamina C.

Gabarito: letra E