Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Invaginação intestinal no lactente: diagnóstico clínico

Gabarito: letra C. O quadro descrito — lactente de 7 meses com crises de choro intenso e irritabilidade, flexão dos joelhos, palidez súbita, vômitos, massa abdominal palpável em "fuso" ("em salsicha") e evacuação com muco e sangue ("geleia de framboesa") — é a apresentação clássica da invaginação intestinal, a causa mais comum de obstrução intestinal em crianças entre 3 meses e 3 anos. O diagnóstico é essencialmente clínico, e o reconhecimento precoce é crucial para evitar complicações como isquemia e necrose intestinal.

A invaginação intestinal (ou intussuscepção) ocorre quando um segmento proximal do intestino "invagina" (dobra-se para dentro) em um segmento distal, como se fosse um telescópio. Esse fenômeno leva à obstrução do lúmen intestinal e, mais importante, à compressão dos vasos sanguíneos do segmento invaginado, comprometendo a irrigação da parede intestinal. Se não tratada, a isquemia evolui para necrose, perfuração e peritonite, quadro de alta morbimortalidade.

A tríade clássica da invaginação intestinal — dor abdominal em cólica, massa abdominal palpável e fezes com sangue — está presente em apenas cerca de um terço dos casos, mas a associação de crises de choro intenso e intermitente (que correspondem às ondas peristálticas tentando vencer a obstrução), palidez, vômitos e a palpação da massa "em salsicha" no quadrante superior direito (geralmente na região do cólon ascendente ou transverso) torna o diagnóstico altamente provável. A evacuação com muco e sangue, descrita como "geleia de framboesa" ou "geléia de groselha", é um sinal tardio, indicando que já há sofrimento da mucosa intestinal.

O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado por ultrassonografia abdominal, que mostra o sinal do "alvo" ou "rosquinha" (imagem em camadas concêntricas), ou por enema opaco, que evidencia o "bico de pássaro" ou "mola espiral". O tratamento inicial, quando não há sinais de peritonite ou perfuração, é a redução hidrostática ou pneumática por enema, sob controle radiológico ou ultrassonográfico. Em casos de falha ou complicações, o tratamento cirúrgico é indicado.

A banca explora a confusão com outras causas de abdome agudo e vômitos no lactente, como gastroenterocolite aguda, alergia à proteína do leite de vaca, apendicite aguda e volvo intestinal. A chave para diferenciar é a associação de sinais de obstrução intestinal (cólicas intensas, vômitos, distensão) com a massa abdominal palpável e o sangramento intestinal, que são altamente específicos da invaginação. Guarde a tríade: cólica + massa em salsicha + fezes com sangue — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastroenterocolite aguda (GECA) é uma inflamação do trato gastrointestinal, geralmente de causa infecciosa (viral, bacteriana ou parasitária). O quadro típico inclui diarreia (frequentemente o sintoma predominante), vômitos, dor abdominal difusa e, por vezes, febre. Embora possa haver muco e sangue nas fezes em casos de disenteria (ex.: shigelose), a GECA não cursa com a palpação de massa abdominal "em salsicha" nem com crises de choro intenso e intermitente com palidez súbita, que são características da obstrução intestinal por invaginação. A presença da massa abdominal é o diferencial que afasta a GECA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma reação imunológica às proteínas do leite de vaca, comum em lactentes. Pode se manifestar com sintomas gastrointestinais como vômitos, diarreia (com ou sem sangue), cólicas e irritabilidade, o que pode confundir com a invaginação. No entanto, a APLV não causa obstrução intestinal mecânica e, portanto, não apresenta massa abdominal palpável "em salsicha" nem crises de choro intenso e intermitente com palidez súbita, que são típicas da dor obstrutiva. Além disso, a APLV geralmente tem relação temporal com a ingestão do leite e não evolui com o padrão de piora progressiva da invaginação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A invaginação intestinal é a hipótese diagnóstica mais provável. O lactente de 7 meses, previamente saudável, apresenta o quadro clássico: crises de choro intenso e irritabilidade (correspondendo à dor abdominal em cólica), flexão dos joelhos (postura antálgica), palidez súbita (resposta vagal à dor intensa), vômitos (por obstrução intestinal), massa abdominal palpável em fuso "em salsicha" no quadrante superior direito (o segmento invaginado) e evacuação com muco e sangue (sinal de sofrimento da mucosa, descrito como "geleia de framboesa"). A faixa etária (3 meses a 3 anos) é a mais acometida, e o pico de incidência ocorre entre 5 e 9 meses, o que reforça o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A apendicite aguda é rara em lactentes e sua apresentação clássica inclui dor abdominal que se inicia na região periumbilical e migra para o quadrante inferior direito, febre, anorexia, náuseas e vômitos. No lactente, os sintomas são inespecíficos, mas a palpação de massa abdominal "em salsicha" no quadrante superior direito e a evacuação com muco e sangue não são características da apendicite. A dor da apendicite é contínua e progressiva, não em crises intermitentes como na invaginação. Além disso, a apendicite é extremamente incomum antes dos 2 anos de idade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O volvo intestinal é uma torção de uma alça intestinal sobre seu mesentério, causando obstrução e isquemia. No lactente, o volvo do intestino médio (volvo médio) é uma emergência cirúrgica que se apresenta com vômitos biliosos (verdes), distensão abdominal e, em fases avançadas, sangue nas fezes. Embora possa causar dor intensa e choro, o volvo não costuma apresentar a massa abdominal "em salsicha" palpável, que é típica da invaginação. Além disso, o volvo médio geralmente ocorre em neonatos e lactentes mais jovens (primeiras semanas de vida), frequentemente associado a malrotação intestinal, e o vômito bilioso é um sinal de alerta precoce e proeminente, o que não é o caso do enunciado.

Gabarito: letra C