Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Diagnóstico de ITU em crianças: o papel da urinálise

Gabarito: letra B. A combinação de leucocitúria (esterase leucocitária) e nitrito positivo é o parâmetro da urinálise mais útil para apoiar o diagnóstico de ITU, pois associa alta sensibilidade (esterase) a alta especificidade (nitrito), sendo útil independentemente do método de coleta. Essa é a combinação que a literatura pediátrica (NICE, AAP) destaca como preditora de ITU quando a urocultura ainda não está disponível.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns na infância, e o diagnóstico definitivo depende da urocultura. No entanto, na prática de emergência, o resultado da cultura demora 24–48 horas, e o médico precisa decidir sobre o início do tratamento empírico com base em exames rápidos. É exatamente nesse cenário que a urinálise (exame qualitativo de urina — EQU, ou fita-teste) ganha importância: ela fornece pistas imediatas sobre a presença de infecção, permitindo iniciar a antibioticoterapia sem aguardar o crescimento bacteriano.

A urinálise avalia três grandes grupos de parâmetros: o exame físico (cor, aspecto, densidade), o exame químico (pH, proteínas, glicose, nitrito, esterase leucocitária, sangue) e o exame do sedimento (leucócitos, hemácias, bactérias, cristais, cilindros). Para o diagnóstico de ITU, os dois achados mais relevantes são a leucocitúria (presença de leucócitos na urina, detectada pela esterase leucocitária ou pela microscopia) e o nitrito positivo (produto da redução do nitrato urinário por bactérias Gram-negativas, especialmente Escherichia coli).

A esterase leucocitária é uma enzima liberada pelos neutrófilos, e sua presença indica piúria — um marcador inflamatório praticamente universal na ITU sintomática. Sua sensibilidade é alta (83%, variando de 67–94% em crianças), mas sua especificidade é moderada (78%), pois a piúria pode ocorrer em outras condições inflamatórias não infecciosas. Já o nitrito positivo é altamente específico (98%, variando de 90–100%), porque apenas bactérias que reduzem nitrato a nitrito (como as enterobactérias) produzem esse achado. No entanto, sua sensibilidade é baixa (53%), pois depende do tempo de permanência da urina na bexiga (mínimo de 4 horas) e não é detectado em bactérias que não reduzem nitrato (como Enterococcus e Staphylococcus saprophyticus).

A combinação dos dois parâmetros é sinérgica: a esterase leucocitária "pega" os casos com piúria (alta sensibilidade), e o nitrito confirma a presença de bactérias redutoras de nitrato (alta especificidade). Juntos, apresentam sensibilidade de 93% e especificidade de 72% em crianças, sendo a melhor relação custo-benefício entre os achados da urinálise. É por isso que a alternativa B é a correta: ela reúne o marcador inflamatório (leucocitúria) e o marcador bacteriano (nitrito), cobrindo as duas faces da infecção.

É importante destacar que a urinálise, mesmo com essa combinação, não substitui a urocultura — ela apenas orienta o início do tratamento empírico. A urocultura deve ser sempre coletada antes do antibiótico, e o tratamento não deve ser postergado em crianças com forte suspeita clínica. Além disso, a acurácia dos achados da urinálise é relativamente independente do método de coleta (jato médio, sondagem vesical ou punção suprapúbica), embora a coleta inadequada (como saco coletor) possa gerar contaminação e falsos positivos.

A pegadinha desta questão está em distinguir quais achados são específicos de ITU e quais são inespecíficos ou indicativos de outras condições. Densidade aumentada, células epiteliais, hematúria, proteinúria, pH alterado e cristais são achados que podem aparecer em diversas situações (desidratação, contaminação vaginal, nefrolitíase, glomerulopatias) e não têm acurácia suficiente para apoiar o diagnóstico de ITU. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não domina a sensibilidade/especificidade de cada parâmetro tende a escolher uma alternativa com achados "chamativos" mas pouco específicos.

Guarde o critério decisivo: para apoiar ITU, o parâmetro deve combinar um marcador inflamatório (leucocitúria/esterase) com um marcador bacteriano (nitrito) — é essa dupla que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A densidade urinária aumentada indica urina concentrada (comum em desidratação) e não tem relação direta com infecção. A presença de células epiteliais sugere contaminação da amostra (especialmente por flora vaginal ou prepucial), sendo um achado que prejudica a interpretação da urinálise, em vez de apoiar o diagnóstico. Nenhum dos dois parâmetros tem acurácia para ITU.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A leucocitúria (detectada pela esterase leucocitária ou pela microscopia do sedimento) indica piúria, um marcador inflamatório com alta sensibilidade (83% em crianças). O nitrito positivo indica a presença de bactérias redutoras de nitrato, com altíssima especificidade (98%). A combinação dos dois apresenta sensibilidade de 93% e especificidade de 72%, sendo o parâmetro mais útil da urinálise para apoiar o diagnóstico de ITU, independentemente do tipo de coleta. É a combinação clássica recomendada pelas diretrizes (NICE, AAP) para decisão de tratamento empírico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hematúria pode ocorrer em ITU (em cerca de 30% dos casos de cistite), mas é um achado inespecífico, presente também em nefrolitíase, glomerulonefrite, trauma e outras condições. O pH alterado (alcalino ou ácido) também não é específico de ITU — pH alcalino pode ocorrer por dieta, uso de medicamentos ou infecção por bactérias urease-positivas (como Proteus), mas isoladamente não tem acurácia diagnóstica. A combinação não é útil para apoiar ITU.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A proteinúria leve é um achado inespecífico, presente em febre, exercício, desidratação e diversas nefropatias. O aumento do pH (alcalinização) também não é específico de ITU. Nenhum dos dois parâmetros tem sensibilidade ou especificidade adequadas para apoiar o diagnóstico de ITU. A proteinúria significativa, na verdade, apontaria mais para glomerulopatia do que para infecção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A presença de cristais de oxalato de cálcio é um achado relacionado à litíase renal (cálculos), não à infecção. Cristais podem aparecer na urina por fatores dietéticos, metabólicos ou pela concentração da amostra, mas não têm nenhuma relação com o diagnóstico de ITU. É um distrator que explora a associação entre cristais e "problemas urinários" de forma genérica.

Gabarito: letra B.