Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Disfunção miccional na infância

Gabarito: letra C (Disfunção miccional). A menina de 9 anos apresenta urgência miccional e enurese diurna e noturna iniciadas após infecção urinária tratada, sem febre, disúria ou dor lombar — quadro clássico de disfunção miccional, definida como alteração funcional e/ou comportamental da musculatura da pelve, bexiga e esfíncter que impede o armazenamento adequado de urina e/ou o esvaziamento completo da bexiga. O gatilho foi a infecção urinária, e a ausência de sinais de infecção ativa ou de comprometimento neurológico afasta as demais hipóteses.

A disfunção miccional é um distúrbio funcional do trato urinário inferior, comum em crianças em idade escolar, com prevalência de cerca de 15%. Ela ocorre quando há uma incoordenação entre a contração do detrusor (músculo da bexiga) e o relaxamento do esfíncter uretral durante a micção, ou quando a criança adota padrões inadequados de esvaziamento, como segurar a urina por longos períodos ou contrair a musculatura pélvica para evitar a perda. Isso leva a sintomas como urgência miccional, polaciúria, enurese diurna e noturna, incontinência, retenção urinária e manobras de contenção. A infecção urinária é tanto uma consequência quanto um fator precipitante: a disfunção miccional predispõe à ITU (por estase urinária e esvaziamento incompleto), e a ITU, por sua vez, pode desencadear ou agravar os sintomas disfuncionais, como ocorreu com a paciente do caso.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico, que costuma ser normal. Exames complementares como ultrassonografia, urofluxometria e avaliação do resíduo pós-miccional podem ser solicitados para afastar causas orgânicas, mas não são necessários para a suspeita inicial. O tratamento envolve abordagem comportamental (treinamento vesical, micção programada, ingestão hídrica adequada, tratamento de constipação associada) e, em casos selecionados, uso de anticolinérgicos como a oxibutinina.

A principal distinção que a questão explora é entre disfunção miccional (distúrbio funcional) e as demais causas de sintomas urinários. A infecção urinária recorrente exigiria episódios repetidos de ITU, o que não está descrito (houve apenas um episódio tratado). A bexiga neurogênica pressupõe doença neurológica ou trauma medular, ausentes no caso. O diabetes mellitus tipo 1 cursaria com poliúria, polidipsia e perda de peso, não com urgência e enurese isoladas. O refluxo vesicoureteral é uma condição anatômica que se manifesta tipicamente com pielonefrite de repetição, não com sintomas de armazenamento isolados.

Guarde a fronteira entre disfunção miccional (funcional, comum, desencadeada por ITU) e bexiga neurogênica (neurológica, com sinais de lesão do sistema nervoso): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A infecção urinária recorrente é definida como 2 ou mais episódios de pielonefrite aguda, ou 1 episódio de pielonefrite mais 1 ou mais episódios de cistite, ou 3 ou mais episódios de cistite. A paciente teve apenas um episódio de ITU, já tratado, e nega febre, disúria ou dor lombar — não há critérios para recorrente. Além disso, o quadro atual é de sintomas de armazenamento (urgência e enurese), não de infecção ativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A bexiga neurogênica é causada por doenças neurológicas ou trauma medular, levando a retenção urinária, obstrução funcional e hiperpressão intravesical. A paciente não apresenta nenhum sinal de comprometimento neurológico (exame físico normal, sem alterações abdominais ou genitais) e o quadro é funcional, desencadeado por ITU — não há base para essa hipótese.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A disfunção miccional é definida como alteração funcional e/ou comportamental da musculatura da pelve, bexiga e esfíncter, que impede o armazenamento adequado de urina e/ou o esvaziamento completo da bexiga. Os sintomas — urgência miccional, polaciúria, enurese noturna e/ou diurna — estão presentes em até 40% das crianças com controle esfincteriano no primeiro episódio de ITU, exatamente o caso da menina: uma criança em idade escolar, com sintomas iniciados após ITU tratada, sem sinais de infecção ativa ou doença neurológica. O quadro clínico é a chave do diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diabetes mellitus tipo 1 manifesta-se com poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso, além de hiperglicemia e glicosúria. A paciente apresenta urgência miccional e enurese, mas sem os sintomas clássicos de hiperglicemia — não há relato de sede excessiva, emagrecimento ou aumento do apetite. A enurese isolada, sem poliúria, não sustenta essa hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O refluxo vesicoureteral é uma condição anatômica em que há refluxo de urina da bexiga para os ureteres e rins, predispondo a pielonefrite de repetição e cicatriz renal. A paciente não tem história de infecções urinárias febris recorrentes, e o quadro atual é de sintomas de armazenamento, não de infecção alta. O refluxo não explica a urgência e a enurese isoladas.

Gabarito: letra C