Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE) na infância

Gabarito: letra B. O quadro clínico — criança com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, proteinúria, edema, hipertensão e hipocomplementemia (C3 e C4 baixos) — é clássico de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE), doença autolimitada na maioria dos casos, cujo tratamento é de suporte (controle pressórico, dieta hipossódica e diurético se houver congestão). O uso de antibiótico específico contra Streptococcus beta-hemolítico do grupo A está indicado apenas quando há evidência de infecção estreptocócica ativa (ex.: cultura de orofaringe ou pele positiva), para erradicar o germe e prevenir a transmissão — não para tratar a glomerulonefrite em si, que é uma reação imunológica. A conduta terapêutica indicada, além das medidas já instituídas, é a letra B.

A GNAPE é a causa mais comum de glomerulonefrite aguda na infância, ocorrende tipicamente 1 a 3 semanas após uma infecção estreptocócica (faringite ou piodermite). O mecanismo é imunológico: há deposição de imunocomplexos circulantes (antígeno estreptocócico + anticorpo + complemento) no glomérulo, ativando a cascata do complemento e consumindo C3 e C4 — daí a hipocomplementemia, que é um dos achados-chave do caso. A tríade clássica é hematúria (macroscópica, "cor de Coca-Cola", em 100% dos casos), edema e hipertensão arterial, todos presentes no menino. A hematúria dismórfica com cilindros hemáticos confirma a origem glomerular do sangramento.

O tratamento da GNAPE é essencialmente sintomático e de suporte: repouso relativo, restrição de sódio e líquidos, controle da pressão arterial (com anti-hipertensivos como o captopril, já em uso) e diuréticos de alça (furosemida) quando há edema significativo ou congestão. A doença é autolimitada, com resolução espontânea da hematúria e da proteinúria em semanas a meses. O uso de corticosteroides ou imunossupressores não está indicado na GNAPE típica, pois não altera a evolução natural e pode causar efeitos adversos desnecessários. A antibioticoterapia (penicilina ou amoxicilina) é recomendada apenas se houver infecção estreptocócica ativa comprovada ou suspeita, com o objetivo de erradicar o germe e prevenir a transmissão — não modifica o curso da nefrite.

A pegadinha desta questão está em confundir a GNAPE com a síndrome nefrótica (que cursaria com proteinúria maciça, hipoalbuminemia e edema, mas sem hematúria e sem hipocomplementemia) ou com outras glomerulopatias que exigem imunossupressão (como a nefrite lúpica ou a glomerulonefrite rapidamente progressiva). A presença de hematúria dismórfica + cilindros hemáticos + hipocomplementemia + hipertensão em criança previamente hígida aponta fortemente para GNAPE, e o tratamento é de suporte, não imunossupressor. O antecedente familiar de "problema renal" é inespecífico e não muda a conduta.

Guarde a fronteira entre GNAPE (autolimitada, tratamento de suporte) e síndrome nefrótica (corticosteroide) — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A prednisona 2 mg/kg/dia por 4 semanas é o tratamento de primeira linha da síndrome nefrótica idiopática (lesões mínimas) na criança, não da GNAPE. Na GNAPE, o uso de corticosteroides não está indicado e pode até ser prejudicial, pois não altera a evolução da doença e expõe o paciente a efeitos colaterais (hiperglicemia, hipertensão, imunossupressão). A confusão entre as duas glomerulopatias é o erro clássico desta alternativa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A GNAPE é uma complicação imunológica de uma infecção estreptocócica prévia. O tratamento da nefrite em si é de suporte, mas, se houver evidência de infecção ativa (faringite ou piodermite por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A), está indicado o antibiótico específico (penicilina ou amoxicilina) para erradicar o germe, prevenir a transmissão e evitar novas cepas nefritogênicas. No caso, o menino tem quadro clássico de GNAPE, e a conduta além das medidas já instituídas é tratar a possível infecção estreptocócica subjacente — por isso a letra B é a correta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O micofenolato de mofetila é um imunossupressor usado em glomerulopatias crônicas e autoimunes (como nefrite lúpica, vasculites ou glomerulonefrite membranosa), não na GNAPE. A GNAPE é autolimitada e não responde a imunossupressão; o uso de micofenolato seria desnecessário e potencialmente tóxico. Esta alternativa confunde a GNAPE com uma glomerulopatia imunomediada crônica que exige imunossupressão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A furosemida é um diurético de alça indicado no controle do edema e da congestão na GNAPE, mas não é a conduta terapêutica principal além das medidas já instituídas. O enunciado já menciona dieta hipossódica e anti-hipertensivo; a furosemida seria um adjuvante se houvesse edema importante ou sinais de congestão, mas não é a resposta central da questão. A alternativa B (antibiótico) é a conduta específica adicional mais relevante, pois trata a causa infecciosa subjacente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pulsoterapia com metilprednisolona é reservada para glomerulonefrites graves e rapidamente progressivas (como a síndrome de Goodpasture, vasculites ou nefrite lúpica), não para a GNAPE típica. Na GNAPE, o uso de corticosteroides em altas doses não está indicado e pode ser prejudicial. Esta alternativa confunde a GNAPE com uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, que exigiria imunossupressão agressiva.

Gabarito: letra B