Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — Avança SP 2025

Diarreia crônica no adolescente: intolerância à lactose versus doença celíaca

Gabarito: letra B. O quadro de diarreia crônica (4 meses), com piora matinal após o desjejum, associado a dor e distensão abdominal e flatulência, em adolescente, é altamente sugestivo de intolerância à lactose, cujo exame inicial é a avaliação do hidrogênio expirado (teste do H2 expirado). O episódio agudo inicial, com febre e resolução em 3-4 dias, provavelmente foi uma gastroenterite viral que pode ter desencadeado ou exacerbado a intolerância secundária à lactose.

A intolerância à lactose é a incapacidade de digerir a lactose, o açúcar do leite, devido à deficiência da enzima lactase na borda em escova do intestino delgado. Essa deficiência pode ser primária (genética, com declínio progressivo da atividade da lactase após a infância), secundária (decorrente de lesão da mucosa intestinal, como após uma gastroenterite aguda) ou congênita (rara). Quando a lactose não é digerida, ela permanece no lúmen intestinal, exercendo efeito osmótico (atrai água para o intestino, causando diarreia) e é fermentada pela microbiota colônica, produzindo gases (hidrogênio, metano e CO2), o que explica a flatulência, a distensão abdominal e a dor. O teste do hidrogênio expirado é o exame inicial de escolha: após a ingestão de uma dose padronizada de lactose, mede-se a concentração de hidrogênio no ar expirado; um aumento significativo indica má absorção de lactose, pois o hidrogênio é produzido pela fermentação bacteriana da lactose não absorvida.

O caso clínico apresenta elementos-chave que direcionam para a intolerância à lactose: (1) cronicidade — 4 meses de sintomas, caracterizando diarreia crônica (> 30 dias); (2) relação com o desjejum — os sintomas são mais frequentes pela manhã, logo após a ingestão de leite e derivados, típico da intolerância à lactose; (3) sintomas de fermentação — dor e distensão abdominal, flatulência; (4) antecedente de gastroenterite aguda — o quadro inicial com febre, diarreia líquida e resolução em 3-4 dias, acometendo outras pessoas da convivência, é compatível com uma infecção viral (como norovírus), que pode ter causado lesão transitória da mucosa intestinal e deficiência secundária de lactase, perpetuando a intolerância. A doença celíaca, embora também cause diarreia crônica, distensão e flatulência, geralmente se apresenta com diarreia de maior volume, esteatorreia, perda de peso, anemia e outras manifestações extraintestinais, e não tem a relação matinal com o desjejum como característica marcante. A infecção por H. pylori causa gastrite/úlcera, não diarreia crônica. A alergia alimentar (ao trigo ou leite) é mais comum em lactentes e crianças pequenas, com manifestações que podem incluir vômitos, diarreia, mas também urticária, e a dosagem de IgE não é o exame inicial para intolerância à lactose. A doença inflamatória intestinal (DII) cursa com diarreia sanguinolenta, dor abdominal, perda de peso e anemia, sendo menos provável neste caso.

A distinção crucial é entre intolerância à lactose (deficiência enzimática, mecanismo osmótico, exame inicial = teste do H2 expirado) e doença celíaca (doença autoimune desencadeada pelo glúten, mecanismo imunológico, exame inicial = anticorpo antitransglutaminase IgA). A banca explora exatamente essa confusão, pois ambas cursam com diarreia crônica e sintomas abdominais. No entanto, a relação temporal com a ingestão de leite (desjejum) e o antecedente de gastroenterite aguda são fortes indicativos de intolerância à lactose, tornando a letra B a mais provável.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença celíaca é uma enteropatia autoimune desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. Embora cause diarreia crônica, distensão abdominal e flatulência, o quadro típico inclui diarreia de maior volume, esteatorreia (fezes gordurosas, mal cheirosas), perda de peso, anemia ferropriva, baixa estatura e manifestações extraintestinais (dermatite herpetiforme, osteoporose, artrite). A relação matinal com o desjejum não é uma característica marcante, e o antecedente de gastroenterite aguda com resolução rápida não é um gatilho típico. O exame inicial seria o anticorpo antitransglutaminase IgA, mas a hipótese clínica é menos provável que a intolerância à lactose.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A intolerância à lactose é a hipótese mais provável. A diarreia crônica (4 meses), com piora matinal após o desjejum (ingestão de leite), associada a dor e distensão abdominal e flatulência, em adolescente, é o quadro clássico. O antecedente de gastroenterite aguda (febre, diarreia líquida, resolução em 3-4 dias, acometendo outras pessoas) pode ter causado deficiência secundária de lactase, perpetuando os sintomas. O exame inicial é a avaliação do hidrogênio expirado (teste do H2 expirado), que detecta a má absorção de lactose pela fermentação bacteriana da lactose não digerida, com produção de hidrogênio que é absorvido e exalado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A infecção por H. pylori é uma causa de gastrite crônica e úlcera péptica, manifestando-se com dor epigástrica, queimação, náuseas e, em casos de úlcera, hemorragia digestiva. Não causa diarreia crônica, distensão abdominal ou flatulência como sintomas principais. A endoscopia digestiva alta com biópsia é o exame para diagnóstico de H. pylori, mas não é a hipótese mais provável para este quadro diarreico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alergia ao trigo ou leite (alergia alimentar mediada por IgE) é mais comum em lactentes e crianças pequenas, manifestando-se com sintomas que podem incluir vômitos, diarreia, urticária, angioedema e, em casos graves, anafilaxia. Em adolescentes, a alergia alimentar IgE-mediada é menos comum e geralmente se manifesta com sintomas imediatos após a ingestão do alérgeno. A dosagem de IgE específica pode ser útil, mas não é o exame inicial para intolerância à lactose, que é um mecanismo não imunológico (deficiência enzimática).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença inflamatória intestinal (DII), que inclui a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, é uma causa de diarreia crônica, mas geralmente se apresenta com diarreia sanguinolenta, dor abdominal, perda de peso, anemia e manifestações extraintestinais (artrite, lesões de pele, uveíte). A diarreia inflamatória crônica é caracterizada por sangue e muco nas fezes, tenesmo e urgência fecal. A biópsia (por colonoscopia) é o exame para diagnóstico, mas a hipótese clínica é menos provável que a intolerância à lactose, dado o quadro de diarreia não sanguinolenta com relação matinal ao desjejum.

Gabarito: letra B