Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — Avança SP 2025

Síndrome DRESS: diagnóstico diferencial em reações adversas a drogas

Gabarito: letra A. O quadro descrito — febre, exantema maculopapular descamativo, eosinofilia (1830/µL), linfócitos atípicos, hepatite (TGO 1450 U/L), injúria renal (creatinina 1,6 mg/dL) e uso de carbamazepina há 6 semanas — é altamente sugestivo de Síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), uma reação de hipersensibilidade grave a fármacos, tipicamente antiepilépticos aromáticos como a carbamazepina. O diagnóstico é clínico-laboratorial, baseado em critérios como os do RegiSCAR, que incluem exantema, febre, linfadenopatia, envolvimento de órgãos internos e anormalidades hematológicas (eosinofilia e linfócitos atípicos).

A Síndrome DRESS é uma reação adversa a medicamento (RAM) do tipo B (idiossincrática), mediada por mecanismos imunológicos complexos, envolvendo ativação de linfócitos T e liberação de citocinas. O termo "DRESS" foi cunhado para descrever a tríade clássica: Drug Reaction com Eosinophilia e Systemic Symptoms. Ocorre tipicamente 2 a 8 semanas após o início do fármaco, o que a distingue de outras reações cutâneas adversas que surgem mais precocemente. A carbamazepina, a fenitoína, a lamotrigina, a alopurinol, as sulfonamidas e os anti-inflamatórios não esteroidais estão entre os principais agentes causadores.

O diagnóstico diferencial é amplo e inclui doenças infecciosas exantemáticas (sarampo, mononucleose), outras reações cutâneas graves (Síndrome de Stevens-Johnson, Necrólise Epidérmica Tóxica), doenças autoimunes e vasculites (Doença de Kawasaki). A distinção crucial reside na cronologia (semanas após início da droga), na eosinofilia (marcador central do DRESS) e no envolvimento visceral múltiplo (fígado, rim, pulmão, coração). A Síndrome de Stevens-Johnson, por exemplo, caracteriza-se por necrose epidérmica extensa, descolamento de pele e envolvimento mucoso proeminente, com ausência típica de eosinofilia significativa. A Doença de Kawasaki, por sua vez, é uma vasculite da infância que cursa com febre alta por ≥5 dias, conjuntivite, alterações orais, edema de extremidades e rash polimorfo, mas sem associação com drogas e sem eosinofilia ou hepatite tão acentuadas.

O manejo do DRESS envolve a suspensão imediata do fármaco suspeito, suporte clínico e, em casos graves, corticosteroides sistêmicos. A mortalidade pode chegar a 10%, principalmente por falência hepática ou miocardite. O reconhecimento precoce é fundamental, pois a continuação da droga agrava o prognóstico. A reativação de herpesvírus (HHV-6, EBV, CMV) tem sido implicada na fisiopatologia, mas o gatilho primário é a droga.

A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher "Hepatite medicamentosa" (alternativa B), pois a elevação de transaminases é marcante. No entanto, a hepatite isolada não explica a eosinofilia, os linfócitos atípicos, o exantema descamativo e o edema de extremidades. O DRESS é uma síndrome sistêmica que inclui hepatite como uma de suas manifestações, mas não se limita a ela. Da mesma forma, o sarampo (alternativa D) pode cursar com exantema maculopapular e febre, mas a eosinofilia e o uso de carbamazepina apontam fortemente para DRESS. A Doença de Kawasaki (alternativa E) é uma possibilidade em adolescente com febre e exantema, mas a ausência de conjuntivite, alterações orais e linfadenopatia cervical, somada à eosinofilia e à hepatite, afasta esse diagnóstico. A Síndrome de Stevens-Johnson (alternativa C) é caracterizada por necrólise epidérmica, bolhas e descolamento cutâneo, com envolvimento mucoso frequente — ausente neste caso.

Guarde o critério decisivo: febre + exantema + eosinofilia + envolvimento visceral (fígado, rim) + uso recente de droga (2-8 semanas) = DRESS até prova em contrário. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Síndrome DRESS é a resposta correta. O paciente apresenta todos os elementos centrais: uso de carbamazepina (droga clássica) há 6 semanas (janela típica de 2-8 semanas), febre, exantema maculopapular descamativo difuso, eosinofilia (1830/µL — acima do limite de 1500/µL frequentemente citado), linfócitos atípicos, hepatite (TGO 1450 U/L, TGP 176 U/L) e injúria renal (creatinina 1,6 mg/dL). O edema de extremidades também é descrito no DRESS. A combinação de exantema + eosinofilia + envolvimento de múltiplos órgãos + exposição a droga é patognomônica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hepatite medicamentosa é um diagnóstico incompleto. Embora a elevação de transaminases seja proeminente (TGO 1450 U/L), a hepatite isolada não explica a eosinofilia, os linfócitos atípicos, o exantema descamativo e o edema de extremidades. No DRESS, a hepatite é uma manifestação visceral dentro de uma síndrome sistêmica. A alternativa erra ao reduzir o quadro a um único órgão, ignorando os achados hematológicos e cutâneos que são centrais para o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é uma reação cutânea grave caracterizada por necrose epidérmica, descolamento extenso da pele, bolhas e envolvimento mucoso (oral, ocular, genital). O paciente não apresenta descolamento cutâneo, bolhas ou mucosite. Além disso, a eosinofilia e os linfócitos atípicos são atípicos na SSJ, que cursa mais com neutrofilia e linfopenia. A SSJ também tende a ocorrer mais precocemente (1-3 semanas) após o início da droga, enquanto o DRESS tem latência maior (2-8 semanas).

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sarampo é uma doença viral exantemática que cursa com febre, tosse, coriza, conjuntivite e exantema maculopapular que se inicia na face e atrás das orelhas, com distribuição centrífuga. No entanto, o sarampo não causa eosinofilia significativa nem linfócitos atípicos, e a elevação de transaminases seria menos proeminente. O uso de carbamazepina e a cronologia de 6 semanas são incompatíveis com sarampo, que tem período de incubação de 10-14 dias. A descamação extensa e o edema de extremidades também não são típicos do sarampo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Doença de Kawasaki é uma vasculite da infância (80% dos casos entre 6 meses e 5 anos) que cursa com febre alta ≥5 dias, conjuntivite bilateral, alterações em lábios e cavidade oral, linfadenopatia cervical, rash polimorfo e edema de extremidades com descamação. Embora o paciente tenha febre, exantema e edema de extremidades, faltam conjuntivite, alterações orais e linfadenopatia cervical. Além disso, a eosinofilia e a hepatite acentuada não são características da Kawasaki, e a associação com carbamazepina não existe. A idade de 13 anos também é atípica, embora possível.

Gabarito: letra A — Síndrome DRESS.