Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — Avança SP 2025

Ceratoconjuntivite vernal: diagnóstico pela tríade clássica

Gabarito: letra A (Ceratoconjuntivite vernal). O quadro descrito — criança asmática, prurido intenso, piora na primavera-verão, papilas gigantes em "pedra de calçamento", nódulos de Horner-Trantas e úlcera em escudo — é a apresentação típica da ceratoconjuntivite vernal (CCV), forma grave de alergia ocular mediada por IgE, que acomete preferencialmente meninos pré-púberes. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na combinação desses achados patognomônicos.

A ceratoconjuntivite vernal é uma doença alérgica ocular crônica e bilateral, caracterizada por inflamação da conjuntiva e da córnea. Ela faz parte do espectro das conjuntivites alérgicas, que inclui também a conjuntivite alérgica sazonal (CAS), a conjuntivite alérgica perene (CAP), a ceratoconjuntivite atópica (CCA) e a conjuntivite alérgica de contato (CAC). O que diferencia a CCV das demais é a intensidade do processo inflamatório e a presença de sinais específicos que raramente aparecem em outras formas.

A fisiopatologia envolve uma reação de hipersensibilidade do tipo I (imediata), mediada por IgE, com participação de mastócitos, eosinófilos e linfócitos T. A exposição a alérgenos ambientais (como pólen, ácaros e pelos de animais) desencadeia a degranulação dos mastócitos, liberando histamina e outros mediadores que causam prurido, hiperemia e secreção. Na CCV, há ainda um componente de hipersensibilidade tardia (tipo IV), o que explica a cronicidade e a formação de papilas gigantes.

Os achados clínicos que fecham o diagnóstico são:

• Papilas gigantes na conjuntiva tarsal superior, que lembram "pedras de calçamento" (cobblestones) — são formações papilares confluentes, com mais de 1 mm de diâmetro, resultantes de hiperplasia linfoide e fibrose subepitelial.

• Nódulos de Horner-Trantas — acúmulos de eosinófilos e células epiteliais degeneradas localizados no limbo, que aparecem como pequenos pontos brancos ou amarelados.

• Úlcera de córnea em escudo — erosão epitelial com acúmulo de fibrina e muco, que ocorre em casos graves e pode levar a cicatrizes corneanas.

A sazonalidade (piora na primavera-verão) é um dado importante, mas não exclusivo da CCV — a conjuntivite alérgica sazonal também piora nessa época. O que diferencia é a cronicidade e a gravidade dos sintomas, além dos achados oftalmológicos específicos. A CCV costuma iniciar antes dos 10 anos e, na maioria dos casos, melhora na puberdade.

O diagnóstico diferencial entre as conjuntivites alérgicas é feito principalmente pela história clínica e pelo exame oftalmológico. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

A ceratoconjuntivite atópica (alternativa C) é uma forma grave que acomete adultos com dermatite atópica, cursando com eczema palpebral, blefarite e ceratite. Embora possa apresentar papilas e úlcera em escudo, a idade do paciente (8 anos) e a ausência de dermatite atópica no enunciado afastam esse diagnóstico.

A conjuntivite alérgica de contato (alternativa D) é uma reação de hipersensibilidade tipo IV a substâncias tópicas (colírios, cosméticos), causando dermatite palpebral e hiperemia, mas sem papilas gigantes ou nódulos de Horner-Trantas.

A conjuntivite irritativa ou tóxica (alternativa E) é causada por agentes químicos ou físicos, sem componente alérgico, e não apresenta os sinais característicos da CCV.

A conjuntivite alérgica sazonal e perene (alternativa B) é a forma mais comum e leve de alergia ocular, com prurido, hiperemia e secreção aquosa, mas sem papilas gigantes, nódulos de Horner-Trantas ou úlcera em escudo. A presença desses achados graves no enunciado exclui essa hipótese.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ceratoconjuntivite vernal é a única que reúne todos os achados descritos: papilas gigantes em "pedra de calçamento" (conjuntiva tarsal), nódulos de Horner-Trantas (limbo) e úlcera de córnea em escudo. O paciente é um menino de 8 anos, asmático (atopia), com piora na primavera-verão — perfil clássico da doença. O diagnóstico é clínico, e a presença desses sinais específicos torna a CCV a resposta inequívoca.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A conjuntivite alérgica sazonal (CAS) e perene (CAP) são formas leves de alergia ocular, com prurido, hiperemia e secreção aquosa ou mucoide, mas não apresentam papilas gigantes, nódulos de Horner-Trantas nem úlcera em escudo. Esses achados indicam uma forma grave e crônica, incompatível com CAS/CAP. A sazonalidade isolada não é suficiente para o diagnóstico — é a associação com os sinais oftalmológicos específicos que define a CCV.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ceratoconjuntivite atópica (CCA) acomete adultos (tipicamente entre 30 e 50 anos) com dermatite atópica, cursando com eczema palpebral, blefarite e ceratite. Embora possa apresentar papilas e úlcera em escudo, a idade do paciente (8 anos) e a ausência de dermatite atópica no enunciado afastam esse diagnóstico. A CCA é uma doença de adultos, enquanto a CCV é típica de crianças pré-púberes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conjuntivite alérgica de contato é uma reação de hipersensibilidade tipo IV (tardia) a substâncias tópicas, como colírios, cosméticos ou conservantes. Manifesta-se com dermatite palpebral, hiperemia e prurido, mas não causa papilas gigantes, nódulos de Horner-Trantas nem úlcera em escudo. O enunciado não menciona exposição a agentes tópicos, o que reforça a exclusão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conjuntivite irritativa (ou tóxica) é causada por agentes químicos, físicos ou ambientais (fumaça, poluição, produtos químicos), sem componente alérgico. Os sintomas são inespecíficos (ardor, hiperemia, lacrimejamento) e não há os achados característicos da CCV (papilas gigantes, nódulos de Horner-Trantas, úlcera em escudo). A história de atopia (asma) e a sazonalidade apontam claramente para uma etiologia alérgica, não irritativa.

Gabarito: letra A