Síndromes autoinflamatórias: FCAS e o diagnóstico diferencial da urticária ao frio
Gabarito: letra B. O quadro descrito — febre recorrente, artralgia, conjuntivite e rash urticariforme desencadeados pela exposição ao frio, com duração de 12 a 24 horas, iniciado aos 5 meses de vida — é a apresentação clássica da FCAS (síndrome familiar autoinflamatória induzida pelo frio), uma das síndromes periódicas associadas à criopirina (CAPS). O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado no padrão dos sintomas e no gatilho térmico, e a alternativa correta é a letra B.
A FCAS pertence ao grupo das síndromes autoinflamatórias, doenças caracterizadas por episódios recorrentes de inflamação sistêmica sem autoanticorpos ou linfócitos T autorreativos — diferentemente das doenças autoimunes clássicas. No caso específico da FCAS, há uma mutação no gene NLRP3 (criopirina), que leva à ativação descontrolada do inflamassoma e à produção excessiva de interleucina-1β (IL-1β). Isso explica por que o frio, um estímulo ambiental, desencadeia uma cascata inflamatória que se manifesta com febre, rash urticariforme (que não é uma urticária alérgica verdadeira, mas sim uma neutrofilia dérmica), artralgia e conjuntivite. Os episódios costumam durar menos de 24 horas e começam na infância, frequentemente nos primeiros meses de vida, como no caso do menino de 4 anos que apresenta sintomas desde os 5 meses.
O diagnóstico diferencial é o ponto central da questão. A urticária ao frio adquirida (alternativa C) é uma condição alérgica mediada por IgE ou por outros mecanismos, que se manifesta apenas com lesões urticariformes (pápulas e prurido) no local exposto ao frio, sem febre, artralgia ou conjuntivite — sintomas sistêmicos que estão presentes na FCAS. A leucemia linfocítica crônica (alternativa A) é uma neoplasia hematológica de adultos, raríssima em crianças de 4 anos, e não se manifesta com rash desencadeado pelo frio. A artrite reumatoide (alternativa D) é uma doença autoimune que cursa com artrite persistente, rigidez matinal e fator reumatoide positivo, não com episódios autolimitados de febre e rash ao frio. A vasculite crioglobulinêmica por HIV (alternativa E) é uma complicação de infecção crônica pelo HIV, que cursa com púrpura palpável, glomerulonefrite e neuropatia, e não se encaixa no padrão episódico e autolimitado descrito.
A pegadinha da banca está em confundir a FCAS com a urticária ao frio adquirida, pois ambas envolvem o frio como gatilho. A distinção crucial é a presença de sintomas sistêmicos (febre, artralgia, conjuntivite) na FCAS, que não ocorrem na urticária ao frio simples. Além disso, a FCAS é uma doença genética com início precoce na vida, enquanto a urticária ao frio adquirida pode surgir em qualquer idade e não tem caráter familiar. Outro ponto é que a FCAS faz parte das CAPS, que incluem também a síndrome de Muckle-Wells e o CINCA/NOMID, todas com mutações no gene NLRP3 e responsivas ao tratamento com antagonistas de IL-1 (como anakinra e canakinumab).
Para a prova, o raciocínio deve ser: criança com episódios recorrentes de febre + rash urticariforme + artralgia + conjuntivite, desencadeados pelo frio e com início precoce na vida → pensar em FCAS. A ausência de sintomas sistêmicos e o início tardio apontam para urticária ao frio adquirida. A presença de artrite persistente e autoanticorpos sugere doença autoimune. A idade e o padrão clínico excluem as neoplasias e as vasculites infecciosas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma neoplasia de linfócitos B maduros, típica de adultos acima de 60 anos, e extremamente rara em crianças de 4 anos. Seu quadro clínico inclui linfadenopatia, esplenomegalia, fadiga e infecções recorrentes, mas não se manifesta com rash urticariforme desencadeado pelo frio, febre episódica autolimitada, artralgia e conjuntivite. A banca incluiu essa alternativa como um distrator absurdo, que seria eliminado apenas pela idade do paciente e pela ausência de sinais de neoplasia hematológica.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A FCAS (síndrome familiar autoinflamatória induzida pelo frio) é a hipótese diagnóstica correta. O quadro clínico é típico: início precoce (5 meses), episódios de febre, artralgia, conjuntivite e rash urticariforme desencadeados pela exposição ao frio, com duração de 12 a 24 horas. A FCAS é uma das síndromes periódicas associadas à criopirina (CAPS), causada por mutação no gene NLRP3, que leva à hiperativação do inflamassoma e à produção excessiva de IL-1β. O diagnóstico é clínico, e o tratamento é feito com antagonistas de IL-1.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A urticária colinérgica induzida pelo frio é um termo que mistura dois tipos distintos de urticária: a urticária ao frio (física) e a urticária colinérgica (induzida pelo calor/suor). A urticária ao frio adquirida se manifesta com pápulas e prurido no local exposto ao frio, sem sintomas sistêmicos como febre, artralgia e conjuntivite. A urticária colinérgica é desencadeada pelo aumento da temperatura corporal (exercício, banho quente, estresse emocional) e não pelo frio. Portanto, a alternativa está errada por dois motivos: não há sintomas sistêmicos na urticária ao frio simples, e a urticária colinérgica não é induzida pelo frio.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune crônica que cursa com artrite simétrica e persistente, rigidez matinal, fadiga e, em casos avançados, deformidades articulares. O fator reumatoide e o anti-CCP são frequentemente positivos. No caso descrito, os episódios são autolimitados (12-24 horas), desencadeados pelo frio, e há rash urticariforme e conjuntivite, que não fazem parte do quadro típico de AR. Além disso, a AR é rara em crianças de 4 anos (a forma pediátrica é a artrite idiopática juvenil, que tem apresentação diferente).
Alternativa E — ❌ Incorreta
A vasculite crioglobulinêmica por HIV é uma complicação rara da infecção crônica pelo HIV, caracterizada por púrpura palpável, glomerulonefrite, neuropatia periférica e artralgia, associada à presença de crioglobulinas no sangue. Não há relato de exposição ao HIV no caso, e o padrão clínico é diferente: a vasculite crioglobulinêmica não se manifesta com episódios autolimitados de febre e rash urticariforme desencadeados pelo frio, mas sim com lesões vasculíticas persistentes e comprometimento de órgãos-alvo. A idade da criança e a ausência de sinais de imunodeficiência tornam essa hipótese improvável.
Gabarito: letra B