Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — Avança SP 2025

Terapia SMART/MART na asma: formoterol como LABA de alívio

Gabarito: letra B. A terapia SMART (Single Maintenance and Reliever Therapy) ou MART (Maintenance and Reliever Therapy) utiliza o mesmo medicamento — a combinação de corticoide inalatório (CI) com formoterol — tanto para a manutenção do controle quanto para o alívio rápido dos sintomas. O formoterol é o único LABA (β2-agonista de longa duração) aprovado para essa finalidade, pois possui início de ação rápido (em poucos minutos), semelhante ao SABA, o que o torna adequado para uso sob demanda. Essa é a base da alternativa B, que está correta.

A terapia SMART/MART representa uma mudança de paradigma no tratamento da asma. Historicamente, o alívio rápido era feito exclusivamente com SABA (salbutamol, fenoterol), enquanto o controle era feito com corticoide inalatório isolado ou associado a LABA. A evidência mostrou que o uso frequente de SABA isolado aumenta o risco de exacerbações e até de morte relacionada à asma. A estratégia SMART surge então como uma alternativa mais segura e eficaz: em vez de usar dois inaladores diferentes (um de controle e um de alívio), o paciente usa um único inalador contendo CI + formoterol, tanto para a dose de manutenção quanto para as doses de alívio quando há sintomas.

O racional é que, ao usar o formoterol como alívio, o paciente também recebe uma dose extra de corticoide inalatório a cada inalação de resgate, o que reduz a inflamação das vias aéreas precocemente e previne exacerbações graves. Estudos demonstraram que essa estratégia é superior ao uso de SABA isolado como alívio, reduzindo exacerbações e necessidade de corticoides orais.

A condição essencial para que um LABA possa ser usado como medicamento de alívio é ter início de ação rápido, comparável ao SABA. O formoterol preenche esse requisito, com início de ação em 1-3 minutos. Já o salmeterol e o vilanterol têm início de ação mais lento (30-60 minutos), o que os torna inadequados para alívio rápido. Além disso, o vilanterol é um LABA de ultralonga duração (24 horas), e seu uso mais de uma vez ao dia não tem segurança/eficácia comprovada. Por isso, combinações de CI com salmeterol ou vilanterol não devem ser usadas como medicamento de alívio.

A dose máxima diária de formoterol na estratégia MART é um ponto importante. Para a apresentação de formoterol + budesonida (6/200 mcg por inalação), o limite máximo é de 12 inalações ao dia, totalizando 72 mcg de formoterol. Para a apresentação de formoterol + beclometasona, o limite é de 48 mcg de formoterol por dia. Esses limites consideram tanto as doses de manutenção quanto as de alívio.

A terapia SMART/MART é indicada para adultos e adolescentes (≥ 12 anos) e também para crianças de 6 a 11 anos, nas etapas 3 e 4 do tratamento. Para crianças de 6 a 11 anos, utiliza-se preferencialmente a apresentação de 100/6 mcg por dose medida (80/4,5 mcg de dose administrada). Não é contraindicada nessa faixa etária, ao contrário do que afirma a alternativa D.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre os LABAs: apenas o formoterol tem início de ação rápido o suficiente para ser usado como alívio. Salmeterol e vilanterol são LABAs de início lento e não servem para essa finalidade. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A combinação de corticoide inalatório com SABA (salbutamol) não é a indicada para a terapia SMART/MART. O SABA é um broncodilatador de curta duração, sem ação anti-inflamatória, e seu uso como alívio não confere os benefícios da estratégia SMART, que associa o alívio a uma dose extra de corticoide. A combinação correta é CI + formoterol (LABA de início rápido). Além disso, o uso excessivo de SABA isolado está associado a maior risco de exacerbações. A alternativa erra ao trocar o LABA formoterol pelo SABA salbutamol.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O formoterol é, de fato, o único LABA aprovado para a terapia SMART/MART. Isso se deve ao seu início de ação rápido (1-3 minutos), comparável ao SABA, o que permite seu uso como medicamento de alívio. Os demais LABAs (salmeterol, vilanterol, indacaterol) têm início de ação mais lento e não são adequados para alívio rápido. A alternativa espelha exatamente essa característica farmacológica do formoterol.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Vilanterol e salmeterol não são os LABAs mais usados na terapia SMART/MART — na verdade, eles não são usados nessa terapia. O vilanterol é um LABA de ultralonga duração (24h), e o salmeterol tem início de ação lento (30-60 min). Ambos não têm segurança/eficácia comprovada para uso como medicamento de alívio mais de uma vez ao dia. A alternativa troca o formoterol (correto) por salmeterol e vilanterol (incorretos para essa finalidade).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A terapia SMART/MART não é contraindicada para crianças de 6 a 11 anos. Pelo contrário, é uma opção válida nessa faixa etária, utilizando-se preferencialmente a apresentação de formoterol + budesonida 100/6 mcg por dose medida (80/4,5 mcg de dose administrada). A alternativa erra ao afirmar uma contraindicação que não existe.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dose máxima de budesonida no esquema MART para ≥ 12 anos não é de 6 inalações diárias. Para a apresentação de formoterol + budesonida 6/200 mcg por inalação, o número máximo de inalações ao dia é de 12, totalizando 72 mcg de formoterol. Esse limite considera tanto as doses de manutenção quanto as de alívio. A alternativa erra ao subestimar o limite máximo diário.

Gabarito: letra B