Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — Avança SP 2025

Disfunção das cordas vocais como comorbidade da asma grave

Gabarito: letra B. A paciente apresenta asma grave de difícil controle com sintomas de estridor e aperto na garganta, e a espirometria mostra curva de fluxo-volume achatada tanto na inspiração quanto na expiração — um padrão característico de obstrução extratorácica variável, típico da disfunção das cordas vocais (DCV), cujo diagnóstico é confirmado pela laringoscopia. As demais comorbidades listadas (apneia do sono, refluxo, rinite, pânico) podem coexistir com asma, mas não explicam o achado espirométrico específico descrito.

A disfunção das cordas vocais (DCV), também chamada de distúrbio paradoxal do movimento das cordas vocais, é uma condição em que as pregas vocais se aduzem (fecham) de forma paradoxal durante a inspiração, causando obstrução ao fluxo aéreo na laringe. Isso gera sintomas que mimetizam asma — como dispneia, sibilos (que na verdade são estridor, muitas vezes confundido) e aperto na garganta — mas que não respondem aos broncodilatadores e corticoides. É uma das principais comorbidades a serem investigadas na asma de difícil controle, conforme as diretrizes da GINA, que recomendam investigação sistematizada de comorbidades como refluxo gastroesofágico, obesidade, disfunção de cordas vocais, rinossinusite crônica, polipose nasal, ansiedade, depressão, apneia do sono, entre outras.

O diagnóstico diferencial entre asma e DCV é desafiador, pois os sintomas se sobrepõem. A chave está na espirometria: na asma, a obstrução é intratorácica e variável, com achatamento da alça expiratória (redução do VEF1 e da relação VEF1/CVF). Na DCV, a obstrução é extratorácica e variável, afetando predominantemente a inspiração, com achatamento da alça inspiratória — embora possa haver envolvimento expiratório em alguns casos, como sugere o enunciado ao descrever achatamento "na inspiração/expiração". O exame padrão-ouro para confirmar a DCV é a laringoscopia (flexível ou rígida), que visualiza diretamente o movimento paradoxal das cordas vocais durante a respiração, especialmente quando provocado por manobras como respiração rápida ou fonação.

Na prática clínica, a abordagem da asma grave não controlada exige a busca ativa por comorbidades e diagnósticos alternativos. A paciente do caso já está em tratamento otimizado (formoterol + budesonida em dose alta, montelucaste e corticoides orais frequentes), o que sugere asma grave. No entanto, a presença de estridor e aperto na garganta, associada ao padrão espirométrico de obstrução variável extratorácica, aponta fortemente para DCV como comorbidade contribuinte. O tratamento da DCV envolve fonoaudiologia, técnicas de relaxamento laríngeo e, em casos refratários, injeção de toxina botulínica — mas o primeiro passo é o diagnóstico correto, que evita o uso desnecessário e prejudicial de altas doses de corticoides.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o achado espirométrico descrito (curva achatada na inspiração) não é compatível com as demais comorbidades listadas. A apneia do sono, o refluxo, a rinite e o pânico podem piorar o controle da asma, mas nenhum deles produz esse padrão específico na espirometria. A banca explora a tendência de escolher uma comorbidade comum (como refluxo ou rinite) sem atentar para o dado espirométrico decisivo. Guarde a associação: estridor + aperto na garganta + curva inspiratória achatada = disfunção de cordas vocais → laringoscopia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma comorbidade frequente na asma grave e pode piorar o controle, mas não explica o estridor nem o padrão espirométrico de obstrução variável extratorácica. O diagnóstico de AOS é feito por polissonografia, porém os sintomas típicos incluem roncos, sonolência diurna e apneias presenciadas — não aperto na garganta com curva inspiratória achatada. A AOS pode coexistir, mas não é a causa mais provável do quadro apresentado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A disfunção das cordas vocais (DCV) é a comorbidade que melhor explica o quadro: estridor, sensação de aperto na garganta e espirometria com achatamento da curva de fluxo-volume na inspiração (e, em alguns casos, também na expiração). A DCV é uma causa reconhecida de asma de difícil controle, e o exame confirmatório é a laringoscopia, que demonstra a adução paradoxal das cordas vocais durante a inspiração. O tratamento difere do da asma, envolvendo fonoaudiologia e técnicas de relaxamento, o que reforça a importância do diagnóstico correto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma comorbidade comum na asma e pode desencadear sintomas respiratórios, mas não causa o padrão espirométrico descrito. A pHmetria e a impedanciometria esofágica são os exames para confirmar DRGE, porém os sintomas típicos incluem pirose, regurgitação e tosse — não estridor com achatamento inspiratório na espirometria. A DRGE pode ser um fator agravante, mas não é a explicação mais provável para o quadro específico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A rinite alérgica é uma comorbidade muito frequente na asma e pode contribuir para o mau controle, mas não produz estridor nem o padrão espirométrico de obstrução extratorácica variável. A dosagem de IgE específica confirma sensibilização alérgica, mas não é o exame para o diagnóstico da condição que explica o achado espirométrico. A rinite pode coexistir, mas não é a causa mais provável do quadro apresentado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os ataques de pânico podem causar sintomas respiratórios como dispneia e sensação de aperto, mas não explicam o achado espirométrico de curva achatada na inspiração. A avaliação psicológica é importante para o manejo de comorbidades psiquiátricas, mas não é o exame para confirmar a condição que melhor explica o quadro. O pânico pode ser um fator contribuinte, mas não é a explicação mais provável para o padrão espirométrico descrito.

Gabarito: letra B — disfunção das cordas vocais, confirmada por laringoscopia.