Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): fenótipo IgE-mediado e tolerância a alimentos assados

Gabarito: letra A. O quadro descrito — reação rápida (vômitos e diarreia ~20 minutos após ingestão) ao leite cru, com tolerância ao alimento assado — é o padrão clássico de APLV IgE-mediada, na qual o paciente reage a proteínas termolábeis (principalmente do soro, como beta-lactoglobulina) que são desnaturadas pelo calor, mas tolera as proteínas termoestáveis (caseína) que permanecem alergênicas mesmo após aquecimento. Nesse fenótipo, é esperado que o IgE específico à caseína esteja elevado, pois a caseína é a proteína que resiste ao cozimento e mantém a reatividade. A alternativa A é a única que se alinha à fisiopatologia e à apresentação clínica descritas.

A APLV é a alergia alimentar mais comum na infância, afetando cerca de 2-3% dos lactentes. Ela se divide em três grandes fenótipos: IgE-mediada, não IgE-mediada e mista. A distinção é crucial porque muda o diagnóstico, o prognóstico e a conduta. Na forma IgE-mediada, os sintomas surgem rapidamente (minutos a 2 horas) após a exposição, envolvendo tipicamente pele (urticária, angioedema), trato respiratório (rinite, broncoespasmo) e trato gastrointestinal (vômitos, diarreia, dor abdominal). Já nas formas não IgE-mediadas, os sintomas são tardios (horas a dias) e predominantemente gastrointestinais, como a proctocolite alérgica e a enteropatia induzida por proteína alimentar.

O ponto central desta questão é a tolerância ao leite assado. O aquecimento prolongado (como em bolos, biscoitos) desnatura proteínas do soro do leite, como a beta-lactoglobulina e a alfa-lactalbumina, que são termolábeis. A caseína, por outro lado, é uma proteína termoestável e permanece alergênica mesmo após o cozimento. Assim, um paciente com APLV IgE-mediada que tolera leite assado, mas reage ao leite cru, tem, por definição, IgE específica contra proteínas termoestáveis, principalmente a caseína. Esse é um conceito fundamental na avaliação da APLV: a tolerância a alimentos assados indica um fenótipo com melhor prognóstico e maior chance de resolução espontânea, mas não elimina a necessidade de evitar o leite não aquecido.

A alternativa B sugere que o paciente toleraria leite de cabra e ovelha. Isso é incorreto porque há reatividade cruzada entre as proteínas do leite de vaca e as de outros mamíferos (cabra, ovelha, búfala). A beta-lactoglobulina e a caseína dessas espécies são estruturalmente semelhantes, e a maioria dos pacientes com APLV também reage a esses leites. A alternativa C afirma que a APLV seria por IgE específica a proteínas do soro do leite. Embora as proteínas do soro sejam os principais alérgenos na APLV IgE-mediada, o quadro clínico descrito — tolerância ao assado e reação ao cru — aponta especificamente para a sensibilização à caseína, que é termoestável. Se a sensibilização fosse apenas às proteínas do soro (termolábeis), o paciente reagiria também ao leite assado. A alternativa D confunde APLV com intolerância à lactose. A intolerância à lactose é um distúrbio metabólico (deficiência de lactase) que causa sintomas gastrointestinais (diarreia, distensão, flatulência) geralmente 30 minutos a 2 horas após a ingestão, mas não causa vômitos imediatos nem está associada a mecanismos imunológicos. A alternativa E propõe a dosagem de alfa-1-antitripsina fecal como método diagnóstico, o que é um exame para avaliar perda proteica intestinal (enteropatia perdedora de proteínas), não um teste diagnóstico para APLV. O diagnóstico de APLV é clínico, baseado na história e no teste de provocação oral, e os exames complementares (IgE específica, teste cutâneo) são auxiliares.

A pegadinha central desta questão é a relação entre o tipo de proteína (termolábil vs. termoestável) e a apresentação clínica. O aluno que memoriza que "APLV IgE-mediada é contra proteínas do soro" pode marcar a alternativa C, mas o detalhe da tolerância ao assado muda o raciocínio: a reação ao leite cru e a tolerância ao assado só são possíveis se a IgE for contra a caseína, que resiste ao calor. Guarde essa lógica: tolerância ao assado = sensibilização à caseína (termoestável); reação ao cru e ao assado = sensibilização às proteínas do soro (termolábeis). É exatamente essa distinção que separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tolerância ao leite assado e a reação ao leite cru indicam que o paciente tem IgE específica contra a caseína, que é a principal proteína termoestável do leite de vaca. O aquecimento desnatura as proteínas do soro (beta-lactoglobulina, alfa-lactalbumina), mas a caseína permanece alergênica. Portanto, é esperado que o valor de IgE específico à caseína esteja elevado, confirmando o fenótipo IgE-mediado com reatividade a proteínas termoestáveis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reatividade cruzada entre o leite de vaca e o de cabra/ovelha é alta, pois as proteínas (caseína e beta-lactoglobulina) são estruturalmente semelhantes. A maioria dos pacientes com APLV não tolera leite de outros mamíferos, mesmo cozido, devido à similaridade antigênica. A tolerância ao leite de cabra ou ovelha não é esperada e não é recomendada sem teste de provocação específico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Embora as proteínas do soro sejam os principais alérgenos na APLV IgE-mediada, o quadro clínico descrito — tolerância ao assado e reação ao cru — é incompatível com sensibilização exclusiva a proteínas termolábeis. Se a IgE fosse apenas contra proteínas do soro, o paciente reagiria também ao leite assado, pois essas proteínas seriam desnaturadas e perderiam a alergenicidade. A tolerância ao assado indica sensibilização à caseína, que é termoestável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A intolerância à lactose é um distúrbio metabólico por deficiência de lactase, causando sintomas gastrointestinais (diarreia, distensão, flatulência) que surgem de 30 minutos a 2 horas após a ingestão. Não causa vômitos imediatos (20 minutos) nem está associada a mecanismos imunológicos. O quadro descrito — reação rápida e sintomas sistêmicos — é típico de alergia IgE-mediada, não de intolerância.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dosagem de alfa-1-antitripsina fecal é um exame para avaliar enteropatia perdedora de proteínas, não um teste diagnóstico para APLV. O diagnóstico de APLV é essencialmente clínico, baseado na história detalhada, na resposta à dieta de exclusão e no teste de provocação oral. Exames complementares, como IgE específica e teste cutâneo, são auxiliares, mas a alfa-1-antitripsina fecal não faz parte do arsenal diagnóstico para alergia alimentar.

Gabarito: letra A