Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — Avança SP 2025

Urticária por AINEs: mecanismo não alérgico por inibição de COX-1

Gabarito: letra C. A urticária desencadeada por ibuprofeno e dipirona em um mesmo paciente, sem história de alergia a outros fármacos, é classicamente uma reação não alérgica imediata, mediada pela inibição da COX-1 — que desvia o metabolismo do ácido araquidônico para a via das leucotrienos, causando degranulação de mastócitos e liberação de histamina. Esse mecanismo é distinto da alergia IgE-mediada (hipersensibilidade tipo I) e independe de sensibilização prévia.

A reação adversa a anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) é um dos grandes desafios da prática clínica, pois o mesmo fármaco pode causar desde urticária leve até anafilaxia. A chave para entender o caso é diferenciar os dois grandes mecanismos: o imunológico (alérgico), que exige sensibilização prévia e é mediado por IgE ou células T, e o farmacológico (não alérgico), que decorre da própria ação da droga sobre as enzimas ciclo-oxigenases (COX). No paciente do enunciado, a reação a dois AINEs diferentes — ibuprofeno e dipirona — aponta fortemente para o mecanismo farmacológico, pois a sensibilização alérgica a duas drogas distintas e não relacionadas quimicamente é rara.

O mecanismo não alérgico mais comum é a inibição da COX-1. Essa enzima é responsável pela produção de prostaglandinas que, em condições normais, inibem a liberação de mediadores dos mastócitos. Quando a COX-1 é bloqueada, o ácido araquidônico é desviado para a via da 5-lipoxigenase, aumentando a produção de leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4), potentes agentes que causam vasodilatação, extravasamento de plasma e prurido — exatamente o quadro de urticária. Esse mecanismo explica por que a reação ocorre com AINEs que inibem preferencialmente a COX-1 (como ibuprofeno e naproxeno) e também com a dipirona, que, embora seja um analgésico com mecanismo complexo, também inibe a COX-1. Já os inibidores seletivos de COX-2 (coxibes) raramente causam essa reação, pois não desviam o metabolismo para a via das leucotrienos na mesma proporção.

Na prática, o paciente que apresenta urticária com um AINE tem alto risco de apresentar a mesma reação com outros AINEs que inibem a COX-1, mesmo que sejam de classes químicas diferentes. Isso é o que se observa no caso: a adolescente reagiu ao ibuprofeno e à dipirona, ambos inibidores da COX-1. A conduta correta é evitar todos os AINEs não seletivos e, se necessário, utilizar um inibidor seletivo de COX-2 (como celecoxibe) sob supervisão, ou um analgésico de outra classe (como paracetamol ou opioides). A distinção entre reação alérgica e não alérgica é crucial, pois muda completamente a orientação ao paciente: na alérgica, há contraindicação absoluta à droga e a todas as relacionadas; na não alérgica, a tolerância a coxibes é frequente.

A pegadinha da banca está em confundir o mecanismo farmacológico com o alérgico. Muitos candidatos leem "urticária" e imediatamente pensam em alergia IgE-mediada (hipersensibilidade tipo I). No entanto, a urticária por AINEs é, na grande maioria dos casos, uma reação não alérgica, pois não envolve anticorpos IgE específicos contra a droga. O termo "imediata" refere-se ao tempo de início (geralmente minutos a poucas horas após a ingestão), e não ao mecanismo imunológico. A inibição da COX-2, por sua vez, não é o mecanismo típico, pois os inibidores seletivos de COX-2 foram desenvolvidos justamente para evitar esses efeitos, e a inibição da COX-2 isolada não leva ao desvio para a via das leucotrienos de forma significativa.

Guarde a fronteira entre alérgico × não alérgico e entre COX-1 × COX-2: é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem. A reação a múltiplos AINEs não seletivos, com urticária de início rápido, é o cenário clássico do mecanismo não alérgico por inibição da COX-1.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que são reações alérgicas imediatas induzidas por AINE. O erro está em classificar como alérgica (IgE-mediada) uma reação que, na ausência de sensibilização prévia e com envolvimento de múltiplos AINEs, é farmacológica. A urticária por AINEs é tipicamente não alérgica, mediada por inibição de COX-1 e liberação de leucotrienos, e não por anticorpos IgE específicos contra a droga.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que são reações alérgicas não imediatas. Duplo erro: não são alérgicas (o mecanismo é farmacológico) e não são não imediatas (a urticária por inibição de COX-1 ocorre em minutos a poucas horas, sendo considerada imediata). A reação alérgica não imediata (tipo IV, mediada por células T) manifesta-se tipicamente como exantema maculopapular, e não como urticária aguda.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o mecanismo: reações não alérgicas imediatas induzidas por inibição de COX-1. A inibição da COX-1 desvia o metabolismo do ácido araquidônico para a via das leucotrienos, causando degranulação de mastócitos e urticária. O termo "imediata" refere-se ao início rápido dos sintomas, e "não alérgica" ao mecanismo farmacológico, independente de IgE. Esse é o mecanismo mais provável no caso, pois a paciente reagiu a dois AINEs diferentes (ibuprofeno e dipirona), ambos inibidores da COX-1.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o mecanismo é por inibição de COX-2. A inibição seletiva da COX-2 não desvia o metabolismo para a via das leucotrienos de forma significativa, e os inibidores seletivos de COX-2 (coxibes) raramente causam urticária. Além disso, ibuprofeno e dipirona são inibidores preferenciais de COX-1, não de COX-2. O mecanismo descrito não se aplica ao caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que são reações não alérgicas não imediatas por inibição de COX-2. Erro duplo: o mecanismo não é por COX-2 (é por COX-1) e a reação é imediata, não não imediata. A urticária por AINEs ocorre rapidamente após a ingestão, e a inibição de COX-2 não é o mecanismo típico para esse quadro.

Gabarito: letra C — reações não alérgicas imediatas induzidas por inibição de COX-1.