Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — Avança SP 2025

Urticária crônica espontânea em pediatria: conduta inicial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — lesões urticariformes fugazes, com menos de 24 horas de duração, recorrentes há mais de 6 semanas — configura urticária crônica espontânea (UCE), e a conduta de primeira linha, conforme as diretrizes de alergia (EAACI/GA²LEN/EDF/WAO), é o anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão (licenciada em bula). A alternativa C é a única que reflete exatamente essa recomendação inicial.

A urticária é uma condição caracterizada pelo desenvolvimento de pápulas (urticas), angioedema, ou ambos. As urticas são lesões elevadas, pruriginosas, de tamanho variável, com centro pálido e eritema ao redor, que tipicamente desaparecem em até 24 horas sem deixar lesões residuais. Quando esses episódios persistem por mais de 6 semanas, a urticária é classificada como crônica. No caso apresentado, o menino tem sintomas há 5 meses, com lesões que duram menos de 24 horas e ocorrem várias vezes por semana — o que fecha o diagnóstico de urticária crônica espontânea.

O tratamento da UCE segue uma abordagem escalonada, definida por consensos internacionais amplamente aceitos. O primeiro passo é sempre o anti-histamínico H1 de segunda geração na dose padrão, pois esses fármacos são eficazes, têm menos efeitos sedativos e melhor perfil de segurança em comparação com os de primeira geração. Se não houver resposta adequada após 2 a 4 semanas, a dose pode ser aumentada (até quatro vezes a dose licenciada) antes de se considerar terapias de segunda linha, como a adição de antagonistas de leucotrienos ou, em casos refratários, o omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE).

A lógica por trás dessa sequência é simples: começar com a opção mais segura e eficaz, e só escalar quando necessário. Os anti-histamínicos de primeira geração (como hidroxizina e dexclorfeniramina) são eficazes, mas causam sonolência e podem prejudicar o desempenho escolar e cognitivo em crianças — por isso não são a primeira escolha. O omalizumabe, embora licenciado para maiores de 12 anos e eficaz na UCE refratária, é reservado para casos que não respondem ao tratamento convencional, não sendo a conduta inicial.

A pegadinha desta questão está em confundir a dose padrão (primeira linha) com a dose aumentada (segunda linha) ou com o uso de anti-histamínicos de primeira geração. A banca explora exatamente essa hierarquia terapêutica: o candidato que sabe que a UCE se trata com anti-H1 de segunda geração, mas não lembra que o primeiro passo é a dose padrão, pode cair na alternativa D. A distinção crucial é: dose padrão primeiro, escalonamento depois.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que anti-histamínicos de primeira geração são mais eficazes. Isso é falso: os anti-histamínicos de segunda geração têm eficácia comparável ou superior, com menos efeitos colaterais, especialmente sedação. Em crianças, a sedação pode interferir no aprendizado e na qualidade de vida, tornando os de segunda geração a escolha preferencial. A alternativa erra ao sugerir que a primeira geração seria superior, quando na verdade é apenas uma opção alternativa em casos específicos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe o uso combinado de anti-H1 de segunda geração durante o dia e de primeira geração à noite. Essa estratégia não é a conduta inicial recomendada. Embora possa ser considerada em casos refratários, a diretriz estabelece que o tratamento começa com monoterapia com anti-H1 de segunda geração em dose padrão. A combinação de classes não é a primeira linha e não há evidência de benefício adicional em relação ao escalonamento da dose do anti-H1 de segunda geração.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A urticária crônica espontânea deve ser tratada inicialmente com anti-histamínico H1 de segunda geração na dose padrão indicada em bula. Essa recomendação é universal nas diretrizes de alergia, pois esses medicamentos são eficazes, seguros e bem tolerados, especialmente em crianças. A dose padrão é o ponto de partida; se não houver resposta, o próximo passo seria aumentar a dose (até quatro vezes) antes de considerar outras terapias.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere o uso de anti-H1 de segunda geração em dose quatro vezes acima da licenciada. Essa é uma estratégia de segunda linha, indicada apenas quando a dose padrão não controla os sintomas após 2 a 4 semanas de uso. Não é a conduta inicial. A alternativa confunde a hierarquia do tratamento: começa-se com a dose padrão e só se aumenta se necessário. Prescrever dose quadruplicada de início seria um erro, pois expõe o paciente a riscos desnecessários sem benefício comprovado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indica omalizumabe pela facilidade posológica e licença para ≥ 12 anos. Embora o omalizumabe seja uma opção eficaz para UCE refratária e seja licenciado para adolescentes, ele é terapia de terceira linha, reservado para pacientes que não respondem a anti-histamínicos em dose padrão ou aumentada. Não é a conduta inicial. A alternativa ignora a necessidade de esgotar as opções convencionais antes de partir para biológicos, que são mais caros e exigem acompanhamento especializado.

Gabarito: letra C — anti-histamínico H1 de segunda geração na dose padrão é a conduta inicial correta para urticária crônica espontânea.