Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2025

Classificação PEDIS no Pé Diabético

Gabarito: letra C. O paciente apresenta úlcera plantar profunda com eritema > 2 cm, envolvimento de estruturas profundas e osteomielite, sem sinais sistêmicos de toxicidade — exatamente o que define o Grau 3 da classificação PEDIS (Perfusion, Extent/Size, Depth/Tissue loss, Infection, Sensation). A alternativa C espelha com precisão os critérios do grau 3: infecção local com abscesso, osteomielite ou fascite, sem resposta inflamatória sistêmica.

A classificação PEDIS é um sistema de avaliação do pé diabético desenvolvido para padronizar a descrição e o manejo das úlceras, sendo amplamente utilizada na prática clínica e cobrada em provas de residência e concursos. Ela avalia cinco domínios: Perfusão (P), Extensão/Tamanho (E), Profundidade/Perda tecidual (D), Infecção (I) e Sensação (S). Cada domínio é graduado de forma independente, e é o domínio "Infecção" que define os graus de 1 a 4 utilizados nesta questão.

O domínio Infecção da PEDIS classifica a infecção em quatro graus progressivos. O Grau 1 corresponde à ausência de infecção, com ferida colonizada, sem sinais de inflamação. O Grau 2 é definido como infecção superficial, envolvendo apenas pele e tecido subcutâneo, com celulite que se estende até 2 cm ao redor da úlcera, sem envolvimento de estruturas profundas e sem sinais sistêmicos. O Grau 3 é caracterizado por infecção profunda, com celulite que se estende mais de 2 cm, abscesso, osteomielite, fascite ou tenossinovite, mas sem sinais sistêmicos de toxicidade. O Grau 4 é reservado para infecções com resposta inflamatória sistêmica, como febre, hipotensão, taquicardia, leucocitose importante ou confusão mental.

No caso apresentado, o paciente tem 62 anos, diabético há 18 anos, com úlcera plantar profunda de 4 cm, exsudativa, com eritema > 2 cm e envolvimento de estruturas profundas. A radiografia evidenciou osteomielite do metatarsal II. O hemograma mostra leucócitos de 13.500/mm³, mas o paciente está afebril e hemodinamicamente estável, sem sinais sistêmicos de toxicidade. A presença de osteomielite e o eritema > 2 cm com envolvimento profundo são os critérios que elevam a classificação para Grau 3, enquanto a ausência de sinais sistêmicos exclui o Grau 4.

A distinção crucial entre os graus 2, 3 e 4 está na profundidade do envolvimento e na presença de resposta sistêmica. O Grau 2 limita-se a pele e subcutâneo, sem estruturas profundas. O Grau 3 adiciona o envolvimento profundo (abscesso, osteomielite, fascite) e/ou celulite extensa (> 2 cm), mas sem toxicidade sistêmica. O Grau 4 é definido pela presença de SIRS, independentemente da profundidade. Neste paciente, a osteomielite confirmada por radiografia e o eritema > 2 cm com envolvimento de estruturas profundas são inequívocos para o Grau 3, e a estabilidade hemodinâmica com ausência de febre afasta o Grau 4.

A pegadinha que a banca explora é a tentação de classificar como Grau 4 pela presença de leucocitose (13.500/mm³), que pode ser interpretada como sinal de resposta inflamatória sistêmica. No entanto, a leucocitose isolada, sem outros critérios de SIRS (febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão), não configura toxicidade sistêmica na classificação PEDIS. O paciente está afebril e estável, o que o coloca claramente no Grau 3. Outra armadilha é confundir o Grau 2 com o Grau 3, mas a presença de osteomielite e o envolvimento de estruturas profundas são exclusivos do Grau 3.

Guarde a fronteira entre os graus: profundidade do envolvimento (superficial vs. profundo) e presença de resposta sistêmica (ausente vs. presente). É exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Grau 1 da PEDIS corresponde à ausência de infecção, com ferida colonizada, sem sinais de inflamação local. A alternativa descreve "infecção envolvendo apenas a pele e tecido celular subcutâneo", o que na verdade caracteriza o Grau 2, não o Grau 1. Além disso, o paciente apresenta osteomielite e eritema > 2 cm, o que já o coloca em grau superior. A alternativa erra ao subestimar a gravidade da infecção, ignorando o envolvimento profundo e a osteomielite.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa descreve o Grau 2 como "celulite estendendo mais que 2 cm, envolvendo estruturas profundas, sem SIRS". O erro está em atribuir ao Grau 2 o envolvimento de estruturas profundas, que é critério do Grau 3. No Grau 2, a celulite se estende até 2 cm e o envolvimento é limitado a pele e subcutâneo, sem atingir estruturas profundas. O paciente tem osteomielite e envolvimento profundo, o que o classifica como Grau 3, não Grau 2.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve o Grau 3 como "presença de eritema > 2 cm com abscesso local, osteomielite ou fascite, sem sinais sistêmicos". Isso corresponde exatamente ao caso: eritema > 2 cm, osteomielite do metatarsal II confirmada por radiografia, envolvimento de estruturas profundas, e ausência de sinais sistêmicos (afebril, estável). A presença de abscesso (drenagem purulenta) e osteomielite são os marcadores do Grau 3, e a ausência de SIRS exclui o Grau 4.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Grau 4 é definido pela presença de sinais sistêmicos de toxicidade e resposta inflamatória sistêmica (SIRS), como febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão ou confusão mental. O paciente está afebril, hemodinamicamente estável e sem sinais de toxicidade sistêmica. A leucocitose de 13.500/mm³ isolada não configura SIRS na classificação PEDIS. Portanto, o Grau 4 não se aplica a este caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa descreve o Grau 2 como "infecção com edema local e drenagem purulenta, mas com leve envolvimento ósseo". Há dois erros: primeiro, o Grau 2 não envolve estruturas profundas, muito menos osso; segundo, a presença de osteomielite (envolvimento ósseo) é critério de Grau 3, não de Grau 2. A alternativa tenta minimizar o envolvimento ósseo chamando-o de "leve", mas qualquer osteomielite eleva a classificação para Grau 3.

Gabarito: letra C