Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2025

Acesso venoso central guiado por ultrassom

Gabarito: letra D. O uso de ultrassom à beira-leito para guiar a cateterização venosa central é a medida operacional recomendada para reduzir tentativas e complicações durante a inserção, pois aumenta a taxa de sucesso na primeira tentativa, diminui o número de punções e reduz eventos adversos como punção arterial e hematoma. Essa recomendação é amplamente respaldada por diretrizes de Medicina Intensiva e pela literatura sobre acessos vasculares.

A inserção de um cateter venoso central (CVC) é um procedimento essencial em unidades de terapia intensiva, indicado para monitorização hemodinâmica, administração de medicamentos vesicantes, nutrição parenteral e ressuscitação volêmica. Tradicionalmente, a técnica era realizada às cegas, baseada em marcos anatômicos, o que poderia resultar em múltiplas tentativas, punção arterial acidental, hematomas e outras complicações. A incorporação do ultrassom à beira-leito revolucionou a prática, permitindo a visualização direta da anatomia vascular do paciente, a identificação de variações anatômicas e a confirmação da posição da agulha e do fio-guia em tempo real.

A evidência científica demonstra que o uso do ultrassom na canulação da veia jugular interna está associado a maior taxa de sucesso na primeira tentativa, menor número de tentativas, menor tempo até a canulação bem-sucedida e redução de complicações como punção arterial e formação de hematoma. Para a veia subclávia, os estudos mostram redução na taxa de punção arterial e hematoma, embora não tenham demonstrado diferença significativa no número total de complicações ou na taxa de sucesso. Na veia femoral, o benefício é mais discreto, com aumento no sucesso na primeira tentativa. Apesar das preocupações teóricas sobre o risco de infecção relacionado ao uso do ultrassom, a evidência é conflitante e limitada, sendo fundamental a adoção de técnica asséptica rigorosa e o treinamento adequado da equipe.

A escolha do sítio de punção também é relevante. Na ausência de contraindicações, a veia subclávia é preferencial devido ao menor risco de infecção, seguida pela porção inferior da veia jugular interna. No entanto, a segurança e a eficácia do procedimento dependem mais da habilidade do operador e do uso adequado do ultrassom do que da escolha isolada do vaso. A alternativa que propõe a escolha sistemática da veia subclávia esquerda para encurtar o trajeto não é uma recomendação válida, pois a escolha do sítio deve ser individualizada, considerando a anatomia do paciente, a experiência do operador e as contraindicações específicas.

A higienização das mãos é uma medida fundamental de prevenção de infecção, mas não é suficiente como única estratégia para reduzir tentativas e complicações durante a inserção do CVC. A antissepsia com PVPI e a troca de curativo a cada 24 horas são práticas de prevenção de infecção, mas não abordam diretamente a redução de tentativas e complicações mecânicas. A posição de Trendelenburg e a rotação da cabeça são manobras que podem facilitar a punção da veia jugular interna, mas não são medidas operacionais recomendadas para reduzir tentativas e complicações de forma geral, e a alternativa proposta está incorreta ao sugerir evitá-las.

A questão explora a distinção entre medidas de prevenção de infecção e medidas que melhoram a segurança e a eficácia do procedimento de inserção. O ultrassom é a única alternativa que atua diretamente na redução de tentativas e complicações mecânicas, sendo a medida operacional recomendada para o cenário descrito.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A higienização das mãos é uma medida essencial de prevenção de infecção, mas não é suficiente como única estratégia para reduzir tentativas e complicações durante a inserção do CVC. Ela não aborda os aspectos mecânicos do procedimento, como a localização da veia, a punção arterial ou o número de tentativas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A escolha sistemática da veia subclávia esquerda para encurtar o trajeto não é uma recomendação válida. A escolha do sítio de punção deve ser individualizada, considerando a anatomia do paciente, a experiência do operador e as contraindicações específicas. A subclávia é preferencial pelo menor risco de infecção, mas não há recomendação de escolha sistemática do lado esquerdo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A antissepsia com PVPI e a troca de curativo a cada 24 horas são práticas de prevenção de infecção, mas não abordam diretamente a redução de tentativas e complicações mecânicas durante a inserção. A troca de curativo a cada 24 horas não é a recomendação padrão para curativos transparentes, que podem ser trocados a cada 7 dias.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O uso de ultrassom à beira-leito para guiar a cateterização é a medida operacional recomendada para reduzir tentativas e complicações durante a inserção do CVC. A evidência demonstra maior taxa de sucesso na primeira tentativa, menor número de tentativas, menor tempo até a canulação bem-sucedida e redução de complicações como punção arterial e hematoma.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A posição de Trendelenburg e a rotação da cabeça são manobras que podem facilitar a punção da veia jugular interna, mas não são medidas operacionais recomendadas para reduzir tentativas e complicações de forma geral. A alternativa está incorreta ao sugerir evitá-las, pois essas manobras podem ser úteis em determinadas situações.

A medida operacional central para reduzir tentativas e complicações na inserção de CVC é o uso do ultrassom, que permite visualização direta da anatomia e aumenta a segurança do procedimento.

Gabarito: letra D