Residência Médica - Pré-Requisito - Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular
As diretrizes internacionais têm posicionado as técnicas de tratamento endovascular como primeira linha para o refluxo da Veia Grande Safena (VGS), em detrimento da cirurgia convencional, baseando-se em metanálises de eficácia e morbilidade. A escolha entre termoablação (Laser ou Radiofrequência) e ablação com espuma também é objeto de recomendações:
AAs diretrizes da ESVS (2015) recomendam que o tratamento do refluxo da VGS deve ser feito, preferencialmente, com termoablação endovenosa.
BA ablação com espuma é considerada a técnica de primeira linha pela ESVS (2015), pois a termoablação demonstrou menor custoeficácia.
CAs diretrizes da SVS e AVF recomendam a cirurgia convencional, pois a termoablação está associada a maior dor e morbilidade pósoperatória.
DO NICE (Reino Unido) recomenda a cirurgia como primeira linha, seguida pela ablação com espuma e, por último, pela termoablação.
EA termoablação com laser e a radiofrequência (RFA) demonstraram, em todas as metanálises, eficácia inferior à cirurgia.
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GabaritoA — As diretrizes da ESVS (2015) recomendam que o tratamento do refluxo da VGS deve ser feito, preferencialmente, com termoablação endovenosa.
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Tratamento endovascular do refluxo da Veia Grande Safena (VGS)
Gabarito: letra A. As diretrizes da ESVS (European Society for Vascular Surgery) de 2015 recomendam a termoablação endovenosa (laser ou radiofrequência) como tratamento preferencial para o refluxo da VGS, em detrimento da cirurgia convencional, com base em metanálises que demonstram eficácia semelhante ou superior e menor morbidade. As demais alternativas invertem essa recomendação, atribuindo à ablação com espuma, à cirurgia convencional ou ao NICE posicionamentos contrários às diretrizes.
O refluxo da veia grande safena (VGS) é a principal causa de varizes dos membros inferiores e está associado à doença venosa crônica (DVC). Historicamente, o tratamento padrão era a cirurgia convencional (crossectomia e stripping), que consiste na ligadura da junção safeno-femoral e na remoção mecânica da veia. Nas últimas décadas, as técnicas endovenosas — termoablação (laser endovenoso ou radiofrequência) e ablação química com espuma (escleroterapia com espuma) — foram desenvolvidas como alternativas menos invasivas, com menor dor pós-operatória, retorno mais rápido às atividades e taxas de recidiva comparáveis.
As diretrizes da ESVS de 2015 (Management of Chronic Venous Disease) realizaram uma revisão sistemática da literatura e, com base em metanálises comparando as modalidades, posicionaram a termoablação endovenosa como a técnica de primeira linha para o tratamento do refluxo da VGS. Essa recomendação se fundamenta em evidências de eficácia (taxas de oclusão e melhora clínica) e perfil de morbidade (menor dor, hematoma e tempo de recuperação) superiores ou equivalentes à cirurgia convencional, com a vantagem de ser um procedimento ambulatorial, sem necessidade de incisão cirúrgica. A ablação com espuma, embora também seja uma opção minimamente invasiva, foi posicionada como alternativa, especialmente para veias tortuosas ou recidivadas, mas não como primeira linha preferencial.
A escolha entre laser e radiofrequência (RFA) é objeto de debate, mas ambas são consideradas eficazes e superiores à cirurgia convencional em termos de morbidade. O NICE (National Institute for Health and Care Excellence) do Reino Unido, em suas diretrizes de 2013, também recomendou a termoablação endovenosa como primeira linha, seguida pela ablação com espuma e, por último, pela cirurgia convencional — posicionamento que contraria a alternativa D. A SVS (Society for Vascular Surgery) e a AVF (American Venous Forum), em diretrizes conjuntas de 2011, igualmente recomendaram as técnicas endovenosas como preferenciais, com a cirurgia reservada para casos específicos.
A pegadinha central desta questão é a inversão das recomendações: a banca troca o papel de cada técnica, apresentando a ablação com espuma ou a cirurgia como primeira linha, quando na verdade a termoablação é a preferida pelas principais diretrizes internacionais. O candidato que não domina o conteúdo das diretrizes pode ser induzido a escolher uma alternativa que parece plausível, mas que contradiz a evidência consolidada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca inverte o posicionamento das técnicas: apresenta a ablação com espuma (B), a cirurgia convencional (C) ou o NICE (D) como primeira linha, quando a ESVS 2015 e outras diretrizes recomendam a termoablação endovenosa como preferencial. Fique atento: a termoablação (laser ou radiofrequência) é a técnica de escolha, não a espuma nem a cirurgia.
Técnica
Posição nas diretrizes (ESVS 2015, NICE, SVS/AVF)
Base de evidência
Termoablação (laser/RFA)
Primeira linha (preferencial)
Eficácia semelhante ou superior à cirurgia, com menor morbidade
Ablação com espuma
Alternativa (não primeira linha)
Opção para veias tortuosas ou recidivadas
Cirurgia convencional
Última opção / casos selecionados
Maior dor e morbidade pós-operatória
Tratamento do refluxo da VGS: 1ª linha: termoablação (Laser endovenoso, Radiofrequência (RFA)); Alternativa: ablação com espuma (Veias tortuosas, Recidivadas); Última opção: cirurgia convencional (Crossectomia e stripping, Casos selecionados)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa reproduz fielmente a recomendação da ESVS 2015: a termoablação endovenosa (laser ou radiofrequência) é a técnica de primeira linha para o tratamento do refluxo da VGS. Essa recomendação baseia-se em metanálises que demonstram eficácia semelhante ou superior à cirurgia convencional, com menor morbidade (menos dor, hematoma e complicações) e recuperação mais rápida. A ESVS 2015, em suas diretrizes para doença venosa crônica, posiciona a termoablação como preferencial, sendo a cirurgia reservada para casos selecionados.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa inverte a recomendação: a ablação com espuma não é a técnica de primeira linha pela ESVS 2015. A termoablação é a preferencial, e a espuma é uma alternativa, especialmente para veias tortuosas ou recidivadas. Além disso, a afirmação de que a termoablação demonstrou menor custo-eficácia é incorreta — as metanálises mostram que a termoablação é custo-efetiva, com menor morbidade e retorno mais rápido ao trabalho, o que compensa o custo inicial do procedimento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa contraria as diretrizes da SVS e AVF: elas recomendam as técnicas endovenosas (termoablação) como primeira linha, não a cirurgia convencional. A cirurgia está associada a maior dor e morbidade pós-operatória, justamente o oposto do que a alternativa afirma. A termoablação é menos invasiva, com menor dor, hematoma e tempo de recuperação, sendo preferida pelas diretrizes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa inverte a recomendação do NICE: o NICE (Reino Unido) recomenda a termoablação endovenosa como primeira linha, seguida pela ablação com espuma e, por último, pela cirurgia convencional. A alternativa coloca a cirurgia como primeira linha, o que é exatamente o oposto da recomendação do NICE.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a termoablação (laser e radiofrequência) demonstrou eficácia inferior à cirurgia em todas as metanálises, o que é falso. As metanálises mostram eficácia semelhante ou superior da termoablação, com menor morbidade. A termoablação é considerada tão eficaz quanto a cirurgia, com a vantagem de ser menos invasiva, o que justifica sua posição como primeira linha nas diretrizes.