Ao selecionar o sítio de punção para um acesso venoso central, o profissional deve considerar a anatomia do paciente, a urgência do procedimento e os riscos associados a cada local. Com base nas características dos principais acessos, indique a afirmativa correta:
AA punção da veia femoral comum é preferida em cenários de emergência por não apresentar risco de pneumotórax, sendo também o sítio com menor taxa de infecção.
BA punção da veia subclávia é a via de menor risco para pneumotórax, sendo ideal para profissionais inexperientes.
CA veia jugular interna esquerda é preferida à direita, pois se distancia do ducto torácico e possui um trajeto mais curto.
DA veia jugular interna é o acesso de maior risco para pneumotórax, devendo ser evitada em pacientes submetidos à traqueostomia.
EO acesso pela veia subclávia apresenta vantagens como menor tendência de colabamento venoso e é considerado o acesso com menor risco de infecção de sítio de punção.
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GabaritoE — O acesso pela veia subclávia apresenta vantagens como menor tendência de colabamento venoso e é considerado o acesso com menor risco de infecção de sítio de punção.
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Acesso venoso central: escolha do sítio de punção
Gabarito: letra E. O acesso pela veia subclávia é o que apresenta menor risco de infecção de sítio de punção e, por sua localização anatômica, mantém melhor estrutura do vaso em situações de choque, com menor tendência ao colabamento venoso. As demais alternativas invertem características ou atribuem vantagens a sítios que não as possuem, como veremos a seguir.
O acesso venoso central (CVC) é um procedimento essencial em diversas situações clínicas, como monitorização hemodinâmica, administração de drogas vasoativas e nutrição parenteral. A escolha do sítio de punção — jugular interna, subclávia ou femoral — deve levar em conta a anatomia do paciente, a urgência do procedimento, a experiência do operador e os riscos associados a cada local. Cada sítio tem vantagens e desvantagens específicas, e a banca explora exatamente essas diferenças.
A veia subclávia é um sítio não compressível, o que aumenta o risco de sangramento em caso de punção arterial inadvertida, e apresenta maior risco de pneumotórax. No entanto, suas vantagens são significativas: mantém melhor estrutura do vaso em caso de choque (menor tendência ao colabamento) e está associada a menor risco de infecção quando comparada aos demais sítios. Por isso, na ausência de contraindicações, a punção da veia subclávia é recomendada como preferencial devido ao menor risco de infecção.
A veia jugular interna, por sua vez, é um sítio compressível, o que permite melhor controle de sangramento em caso de punção inadvertida da carótida. Porém, apresenta risco de punção arterial e pneumotórax, e deve ser evitada em pacientes com hipertensão intracraniana, pois prejudica a drenagem venosa cerebral. A veia femoral é frequentemente utilizada em emergências por não apresentar risco de pneumotórax, mas tem maior taxa de infecção e maior risco de trombose.
A escolha do lado da punção também é relevante. A veia jugular interna direita é preferida à esquerda, pois possui trajeto mais retilíneo até a veia cava superior e se distancia do ducto torácico, que desemboca na junção da veia subclávia esquerda com a jugular interna esquerda. A punção do lado esquerdo, portanto, apresenta maior risco de lesão do ducto torácico.
A banca explora a confusão entre as características dos três principais sítios de punção. É fundamental memorizar as vantagens e desvantagens de cada um, especialmente o risco de pneumotórax, a compressibilidade e o risco de infecção. A alternativa correta é a que associa corretamente a subclávia à menor tendência de colabamento e ao menor risco de infecção.
Sítio de Punção
Risco de Pneumotórax
Compressibilidade
Risco de Infecção
Observações
Subclávia
Maior
Não compressível
Menor
Menor tendência ao colabamento venoso; sítio preferencial na ausência de contraindicações
Jugular Interna
Intermediário
Compressível
Intermediário
Lado direito é preferido (trajeto retilíneo, distante do ducto torácico); evitar em hipertensão intracraniana
Femoral
Ausente
Compressível
Maior
Útil em emergências; maior risco de trombose
Sítios de punção (CVC): Subclávia (Maior risco de pneumotórax, Não compressível, Menor risco de infecção, Menor colabamento venoso); Jugular interna (Compressível, Risco de pneumotórax, Evitar se hipertensão intracraniana, Direita preferida à esquerda); Femoral (Sem risco de pneumotórax, Maior risco de infecção, Maior risco de trombose)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A punção da veia femoral comum é de fato preferida em emergências por não apresentar risco de pneumotórax, mas a afirmativa erra ao dizer que é o sítio com menor taxa de infecção. Na verdade, a veia femoral apresenta maior taxa de infecção quando comparada à subclávia e à jugular interna, devido à proximidade com a região inguinal, de maior contaminação. O sítio com menor risco de infecção é a veia subclávia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A punção da veia subclávia é a via de maior risco para pneumotórax, não a de menor. Isso ocorre porque a veia subclávia está anatomicamente próxima ao ápice pulmonar, e a punção inadvertida pode lesar a pleura. Além disso, por ser um sítio não compressível, não é ideal para profissionais inexperientes, que têm maior risco de complicações. A alternativa inverte completamente as características do acesso subclávio.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A veia jugular interna direita é preferida à esquerda, não o contrário. O lado direito possui trajeto mais retilíneo até a veia cava superior, o que facilita a passagem do cateter e reduz o risco de mau posicionamento. Além disso, o ducto torácico desemboca na junção da veia subclávia esquerda com a jugular interna esquerda, portanto a punção do lado esquerdo apresenta maior risco de lesão dessa estrutura. A alternativa troca o lado preferido e atribui uma vantagem inexistente ao lado esquerdo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A veia jugular interna não é o acesso de maior risco para pneumotórax — esse título pertence à veia subclávia. A jugular interna apresenta risco de pneumotórax, mas menor que o da subclávia. Além disso, a afirmativa erra ao dizer que deve ser evitada em pacientes submetidos à traqueostomia: na verdade, deve-se evitar a punção em locais próximos a traqueostomia ou ferida operatória quando outro sítio estiver disponível, mas isso se aplica a qualquer sítio, não especificamente à jugular interna. A alternativa mistura conceitos e atribui à jugular interna uma característica que pertence à subclávia.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao afirmar que o acesso pela veia subclávia apresenta vantagens como menor tendência de colabamento venoso e é considerado o acesso com menor risco de infecção de sítio de punção. A subclávia mantém melhor estrutura do vaso em caso de choque, o que reduz o colabamento, e está associada a menor risco de infecção quando comparada aos demais sítios. Essas são as principais vantagens que tornam a subclávia o sítio preferencial na ausência de contraindicações.
NÃO CAIA NESSA!
A banca adora inverter as características entre os sítios de punção. O candidato que confunde o risco de pneumotórax (maior na subclávia) com o risco de infecção (menor na subclávia) cai facilmente nas alternativas B e D. Memorize: subclávia = maior risco de pneumotórax, menor risco de infecção, não compressível; jugular = risco intermediário de pneumotórax, compressível; femoral = sem risco de pneumotórax, maior risco de infecção. Com treino, você enxerga essas trocas de longe 💪